Документ, що посвідчує особу

________________________________________________________________________________________________________

^{(вид, серія, номер, ким і коли виданий)}

Гр. ___________________________ був(ла) затриманий(а) о «____» годині «____» хвилин

^{(прізвище та ініціали затриманої особи)}

«____» _________________ 20 ___року на термін до ___________________________ з метою

^{(термін затримання вписати власноручно)}

____________________ ____________________________________________________________________________________

^{(припинення правопорушення, встановлення особи, складання протоколу про адміністративне правопорушення, забезпечення своєчасного і правильного розгляду справи)}

у зв’язку із вчиненням правопорушення, передбаченого частиною __ статті ___ Кодексу України про адміністративні правопорушення, а саме:____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

^{(місце, час вчинення і суть адміністративного правопорушення)} ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гр. __________________ українською мовою ___________, послуги перекладача _______________

^{(прізвище та ініціали) (володіє / не володіє) (потребує / не потребує)}

Бажає давати пояснення ____________________ мовою. Підпис затриманого ________________

Перекладач: ____________________, проживає за адресою _________________________________ ______________________, телефон _______________________ Підпис перекладача _______________

Гр._____________________________________роз’яснено його (її) права, передбачені статтею 63 Конституції України та статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення:

особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів своєї сім'ї чи близьких родичів;

має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання, при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право

на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження, оскаржити постанову по справі.

__________________________________________________ ____________________________________

^{(підпис, прізвище та ініціали затриманої особи) (підпис перекладача)}

Гр. _____________________________________ послуги захисника ______________________________

^{(прізвище та ініціали) (потребує / не потребує)}

^{____________________________________________________________________________________________________________________}

^{(зазначити бажання особи захищати себе особисто чи запросити захисника)}

Підпис затриманої особи _________________________

Під час затримання проведено особистий огляд та огляд речей у
гр. _____________________________________________, передбачений статтею 264 Кодексу України

^{(прізвище та ініціали затриманої особи)}

про адміністративні правопорушення, які відповідно до вимог статті 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення виявлені та вилучені для тимчасового зберігання: ________________________________________________________________________________________________________

^{(речі і документи, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом правопорушення; у разі якщо огляд не проводився – зазначити про це)}

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пояснення затриманої особи (можуть бути додані окремо):____________________________________

_______________________________________________________________________________________

^{(у разі відмови затриманої особи від пояснення про це робиться запис уповноваженою посадовою особою, яка склала протокол)}

________________________________________________________________________________________________________

Заяви та клопотання затриманої особи______________________________________________________

Рішення за заявою, клопотанням __________________________________________________________

Про затримання особи повідомлено ________________________________________________________

^{(кого, коли та яким чином було повідомлено) (у разі відсутності близьких родичів на території України - повідомляти консульські}

___________________________________________________________________________________________________________________________________

^{установи або Міністерство закордонних справ України)}

Затриманий(а) гр.____________________________ поміщений(а) у _____________________________

^{(прізвище та ініціали) (зазначається, де утримується, куди переданий(а))}

Уповноважена посадова особа, що склала протокол:__________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, підпис)}

Зі змістом протоколу ознайомлений(а) зрозумілою мені мовою «____»___________ 20___ року ____________________________________ ________________________

^{(підпис, прізвище та ініціали затриманої особи) (підпис перекладача)}

Затриманий (на) гр. _______________________ “___” ________20__ року о __ год. __ хв. звільнений (на) на підставі _________________________________________________________________________

(зазначається підстава для звільнення)