Классификация

Наиболее популярна классификация язвенной болезни, предложенная А.А. Шалимовым и В.Ф. Саенко (1987), в которой ее различают:

I. По локализации язвы:

1) двенадцатиперстной кишки;

2) привратниковой части желудка;

3) малой кривизны желудка;

4) кардиального отдела желудка;

5) большой кривизны желудка.

II. По характеру желудочной секреции:

1) с пониженной;

2) с нормальной;

3) с повышенной.

III. По течению:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы);

б) пенетрацией;

в) перфорацией;

г) кровотечением;

д) малигнизацией;

е) стенозированием привратника и деформацией желудка с нарушением

эвакуации

4.Клинические проявления язвенной болезни

Могут быть условно разделены на клинические синдромы (Ю.В. Белоусов): болевой синдром, диспептический синдром и синдром неспецифической интоксикации.

Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной).

Основным клиническим признаком является боль, чаще в верхней части живота, боль часто отдает в спину, иногда за грудину.

При язве двенадцатиперстной кишки боли возникают натощак ("ранние", или "голодные", боли), проходят после приема пищи или щелочей, а затем возникают спустя 3-4 ч после приема пищи, причем повторный прием пищи снимает боли. Возможны "ночные" боли, а также исчезающие после приема пищи или щелочных препаратов (иногда достаточно нескольких глотков молока).

При язве желудка характерны «ранние» боли возникающие через 20-30 мин после приема пищи.

Боли, особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, имеют сезонность: их появление или усиление отмечается в определенное время года (чаще всего весной или осенью).

Одним из первых симптомов заболевания является изжога. После еды возникает отрыжка кислым.

При язвенной болезни иногда возникает тошнота, дискомфорт после приема пищи, тяжесть, рвотные позывы, отсутствие чувства голода, потеря массы тела, изжога уменьшается или исчезает после приема пищи,.

Возможна рвота, которая возникает на высоте болей и приносит облегчение. Рвота может возникать и на "голодный" желудок, а также непосредственно во время приема пищи.

Из общих жалоб можно отметит:

· повышенную раздражительность;

· потливость.

5.Методы обследования больных.

Следует знать, что общее состояние больных обычно удовлетворительно; нередко наблюдаются различные невротические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной нервной системы.

При поверхностной пальпации брюшной стенки часто можно наблюдать повышение кожной чувствительности. При осложненных формах язвенной болезни можно выявить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки различной интенсивности. При неосложненных формах диагностическое значение имеет обнаружение локальных зон перкуторной болезненности по Менделю. Их расположение зависит от локализации язвы.

Следует отметить, что основными методами диагностики язвенной болезни в настоящее время являются рентгенологическое исследование и фиброгастро-скопия с биопсией. Они дают возможность установить не только наличие язвы, но и точную ее локализацию, особенности течения и выявить ее различные осложнения.

К прямым рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся: ниша (представляет собой добавочную тень или патологическое выпячивание контура желудка), воспалительный вал и конвергенция складок. К косвенным — наличие спастических явлений, изменение перистальтики, нарушение моторной функции желудка, изменение тонуса, гиперсекреция, болевая точка, изменение рельефа слизистой.

Фиброгастроскопия дает возможность осмотреть малую кривизну желудка, выявить язву, эрозию и наблюдать в динамике их заживление, при необходимости взять биопсию.

Для установления показаний выполнения ваготомии во время оперативного

лечения необходимо знать следующие фазы желудочной секреции:

I - сложнорефлекторную;

II - нервно-химическую;

III - кишечную.

Для определения характера желудочной секреции по фазам в хирургических

стационарах применяют гистамининсулиновую пробу. Инсулиновая проба харак-теризует первую, гистаминовая - вторую фазу желудочной секреции. Наиболее приемлемо исследование фаз желудочной секреции по Маржатке (1964), которое выполняют следующим образом.

После отсасывания желудочного сока в течение 30 мин (базальная секреция) вводят гистамин — 0,1 мг на 10 кг массы и в течение часа каждые 15 мин пол-ностью отсасывают желудочный сок с помощью шприца. Затем вводят внутри-венно 2 ед на 100 кг массы и в течение часа также через каждые 15 мин отсасы-вают сок. Для количественного определения характера желудочной секреции вычисляют содержание свободной соляной кислоты в каждой 15-минутной пор-ции.

В расчет принимают все 4 порции сока, выделившегося на введение гиста-мина, и третью, четвертую порции сока - на введение инсулина. Для определения количества выделившейся соляной кислоты в миллиэквивалентах за час необхо-димо умножить количество сока за час в миллилитрах на содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах и полученный результат разделить на тысячу. У здоровых лиц при введении гистамина выделяется до 10 мэкв/ч свобод-ной соляной кислоты, а в ответ на введение инсулина - до 3 мэкв за 30 мин. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при введении гистамина выделяется до 40 мэкв/ч, при введении инсулина - до 15 мэкв за 30 мин. У больных язвенной болезнью желудка при введении гистамина выделяется 5-6 мэкв/ч, при введении инсулина - 1-2 мэкв за 30 мин.

Следует помнить, что применяют также максимальный гистаминовый тест Кея (1953), с помощью которого установлено, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции, при этом максимальное выделение соляной кислоты у мужчин в норме составляет 22,5 ммоль/ч, у женщин —17 ммоль/ч.

Более оправдано применение инсулинопентагастринового теста, предло-женного Вагоп (1978), при котором в течение часа изучают базальную секрецию, а затем вводят внутривенно одноразово инсулин (0,2 ед на 1 кг массы тела) и в течение 2 ч исследуют желудочно-кишечную секрецию.

После этого внутримышечно вводят пентагастрин (6 мкг/кг) и в течение 1 ч забирают сок для исследования. Помимо этого применяют метод рН-метрии.

При значительном количестве различных пострезекционных осложнений (демпинг-синдром, агастральная астения и др.) в настоящее время для выбора операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационном периоде выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. К наиболее распространенным относится проба с интраеюнальным введением 150 мл 50% раствора глюкозы (экспериментальный демпинг-синдром). Богданов (1964), придавая определенное значение в патогенезе демпинг-синдрома рефлекторным влияниями со стороны тонкого кишечника на нервные центры ствола мозга, предложил апоморфиновую пробу (0,5 мг апоморфина подкожно) для выявления предрасположенности к демпинг-синдрому. Кроме того, применяют ортостатическую пробу Шелонга.

А.В. Николаев различает 3 степени реакции на внутрикишечное введение глюкозы.

1. Легкая - незначительная слабость, потливость, тошнота, головокружение. Слегка учащается пульс (не более чем на 10 уд/мин) и повышается артериальное давление (не более чем на 10 мм рт. ст.). Все эти явления быстро проходят.

2. Средняя - выраженная слабость, усталость, сонливость, желание лечь, потливость. Пульс учащается на 10-15 уд/мин, артериальное давление повышается на 10-15 мм рт. ст. Длительность приступа - 15-30 мин.

3. Тяжелая - резко выраженная слабость, головокружение, головная боль, шум в ушах, сердцебиение, сильная потливость, рвота, понос. Пульс учащается на 25—30 уд/мин, артериальное давление повышается на 2 0-25 мм рт. ст. Длительность приступа - более 30 мин.

При проведении дифференциального диагноза следует исключать у больных хронический гастрит, полипоз желудка, хронический холецистит и панкреатит, а также злокачественные заболевания желудка, поджелудочной железы и желчных путей.