Атеросклероз аорты и внутриорганных артерий

Широко распространенные ранее клинические диагнозы такие, как "общий атеросклероз", "атеросклероз аорты, коронарных ар­терий" не несут в себе достаточной информации. Они относятся к наиболее часто обнаруживаемой у пациентов пожилого и старческого возраста патологии. К сожалению, до сих пор они на­ходят место и в медицинских свидетельствах о смерти, не отражая в полной мере того заболевания, которое послужило пово­дом для обращения за медицинской помощью, и тем более - явилось причиной летального исхода.

Согласно МКБ 10 пересмотра атеросклероз как основное заболевание учи­тывается лишь в трёх случаях: атеросклероз аорты (I 70.0), по­чечной артерии (I 70.1), артерии нижних конечностей (I 70.2). При патологоанатоми-ческих исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должна быть усилена детализация и объективизация описаний структурных изменений сосудистой системы. При упоминании в диагнозе атеросклеротического поражения артерий или аорты следует обязательно указать степень и стадию атеросклероза. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти. Степень обоснованности каждого диагноза при наличии у умершего заболевания сердечно-сосудистой системы всегда является важнейшим обстоятельством. Базовыми должны быть морфологические данные, под которыми и ставится подпись патологоанатома. Однако, в каждом случае требуется глубокий анализ широкого спектра полученных фактов, как морфологических так и клинических, биохимических, микробиологических и прочих).

Необходимо визуально, пользуясь специальными таблицами, которые должны быть вывешены в секционной, или морфометрически оценить степень атеросклероза аорты и артерий по площади, которую занимают атеросклеротические изменения интимы в продольно вскрытых сосудах.

Выделяют 3 степени атеросклеротического поражения интимы артерий и аорты:

1. — умеренная — до 25%,

2. — выраженная — от 25% до 50%,

3. — резко выраженная — свыше 50% площади продольно вскрытого сосуда.

Площадь атеросклеротических изменений интимы коронарных артериях сердца тесно коррелирует со степенью стеноза просвета сосуда. При тяжелых формах стеноза площадь поражения в среднем в 3-4 раз больше, чем при легких формах. Не менее важно отметить стадию атеросклероза: I — липидные пятна и полоски, II — фиброзные бляшки, III — осложненные поражения, IV — кальциноз.

В патологоанатомическом диагнозе принято указывать степень стеноза артерий сердца или головного мозга в процентах. Однако надо признать, что диагностируемая патологоанатомом степень стенозирования просвета сосуда весьма субьективна, при ишемических изменениях сердца нередко не регистрируется состояние каждой из магистральных артерий. Более того - атеросклероз венечных и церебральных артерий не учитывается при кодировании причи­ны летального исхода в сочетании с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, сосудистой недостаточностью кишечника (таблица 1).

Таблица 1. БОЛЕЗНИ АОРТЫ, АРТЕРИЙ, АРТЕРИОЛ И КАПИЛЛЯРОВ.

Группа заболеваний - блоки кодов I 70-1 79

Нозологическая форма в клиническом и патологоанатомическом диагнозе	Нозологическая единица по МКБ 10	Код (шифр) по МКБ 10	Примечания
Атеросклероз аорты (осложненные поражения)	Атеросклероз аорты	I 70.0	Используется в качестве основного заболевания только после исключения нозологических единиц из групп ИБС, ЦВБ, сосудистых болезней ки­шечника (К 55), нару­шений легочного кровообращения.
Атеросклероз почечной артерии	Атеросклероз почечной артерии	I 70.1	Исключить – заболевания из групп ИБС, ЦВБ, сосудистые болезни кишечника (К 55), нару­шения легочного кровообращения, и реноваскулярную почечную артериальную гипертензию - как фоновое заболевание
Атеросклероз артерий конечностей	Атеросклероз артерий конеч­ностей	I 70.2

Наибольшие трудности в патологоанатомической диагностике возникают при выраженном атеросклерозе различных артериальных бассейнов. В подобных случаях, по нашему мнению, удобно пользоваться понятиями сочетанной или конкурирующей патологии, вынося на первое место в диаг­нозе те проявления атеросклероза, которые доминировали в клинической картине заболевания и явились ведущими по тяжес­ти поражения органов в ходе аутопсии. Они же регистрируются в пункте 1 свидетельства о смерти, остальные проявле­ния атеросклеротических изменений сосудистого русла выносят­ся в пункт 2. Особенно отчетливо это положение иллюстрируется сочетанным развитием инфаркта миокарда и ишемического инсуль­та у больных старших возрастных групп.

Предваряя таблицу нозологических единиц IX класса – болезней системы кровообращения, важно остановиться на следующих требованиях МКБ-10 к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

При формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует употреблять термины действующих отечественных классификаций, которые в МКБ-10 представлены синонимами, например:

- крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз по МКБ 10 рассматривается как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2);

- диффузный мелкоочаговый кардиосклероз имеет синоним по МКБ в виде атеросклеротической болезни сердца (I 21.1).

В качестве нозологической формы – основного заболевания – нельзя использовать следующие патологические процессы и коды, имеющиеся в перечне МКБ:

- коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда (I 24.0);

- закупорка и стеноз прецеребральных артерий или церебральных артерий, не приводящий к инфаркту головного мозга (I 65.- и I 65.-);

- атеросклероз других артерий (I 70.8);

- нарушение системы кровообращения после медицинских процедур, не классифицированных в других рубриках (I 97.-).

Не используются в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах, так как представляют собой групповые и/или неуточненные патологические состояния, причем нередко неудачные с позиции отечественной терминологии:

- дегенерация миокарда (I 51.1);

- острая ишемическая болезнь сердца неуточненная (I 25.9);

- цереброваскулярная болезнь неуточненная (I 67.9).

Не используются в патологоанатомическом диагнозе, так как имеются термины и коды, отражающие ту же нозологическую единицу с позиции классификации морфологического субстрата патологического процесса:

- хроническая ишемическая кардиомиопатия (I 25.5);

- бессимптомная ишемия миокарда (I 25.6);

- стенокардия (I 20.0 – I 20.9) – их морфологическим субстратом может, например, явиться диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, синонимом которого по требованию МКБ-10 является «атеросклеротическая болезнь сердца» с кодом - I 25.1.

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ И ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ.

Пример I.

Основное заболевание. Атеросклеротическая мешотчатая аневризма брюшного отдела аорты с разрывом. Резко выраженный атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза, кальциноза.

Осложнения основного заболевания. Забрюшинная гематома (500 мл) с прорывом крови в брюшную полость (2000 мл). Постгеморрагическая анемия.

Свидетельство о смерти:

I. а) острая постгеморрагическая анемия

б) атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом (I 71.3)

в) -

Пример 2.

Основное заболевание. Атеросклероз артерий нижних конечностей в стадии атероматоза и кальциноза со стенозированием просвета правых бедренной и подколенной артерии. Сухая гангрена правой нижней конечности. Операция – ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра (дата).

Осложнения основного заболевания. Красный обтурирующий тромб правой бедренной вены. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Общее острое венозное полнокровие внутренних органов.

Свидетельство о смерти:

I. а) тромбоэмболия легочной артерии

б) атеросклеротическая гангрена правой нижней конечности (I 70.2)

в) -

Пример 3.

Основное заболевание. Атеросклероз почечных артерий в стадии язвенного атерома­тоза и кальциноза. Двусторонний атеросклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания. Обтурирующий тромбоз обеих почечных артерий. Ишемические инфаркты правой почки. Уремия: язвенно-геморрагический эзофагит, гастрит, катаральный энтероколит, фибринозный перикардит.

Свидетельство о смерти:

I. а) уремия

б) атеросклеротический двусторонний нефросклероз (I 70.1)

в) -

Пример 4.

Основное комбинированное заболевание. Острая сосудистая болезнь кишечника. Геморрагический инфаркт тонкой кишки.

Атеросклероз брыжеечных артерий с обтурирующим тромбозом верхней брыжеечной артерии. Атеросклероз аор­ты в стадии язвенного атероматоза и кальциноза.

Осложнения основного заболевания. Разлитой геморрагический перитонит. Операция - лапаротомия (дата).

Свидетельство о смерти:

I. а) разлитой перитонит

б) гангрена тонкой кишки

в) острая сосудистая болезнь кишечника (К 55.0)

II. Атеросклероз и тромбоз брыжеечных артерий.