Цереброваскулярные болезни

Оформление диагноза и медицинского свидетельства о смерти при цереброваскулярной патологии в случаях острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическо­му типу обычно не вызывает затруднений. В патологоанатомическом диагнозе на первый план выступает кровоизлияние в мозг или инфаркт мозга с детальным указанием топографии патологи­ческого процесса, возможных осложнений - прорыва крови в желудочки, резко выраженного отёка головного мозга с дислока­цией стволового отдела (таблица 5).

Таблица 5. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ

группа заболеваний — блоки кодов I 60 — I 69

Нозологическая форма в клиническом и патологоанатомическом диагнозе	Нозологическая единица по МКБ 10	Код (шифр) по МКБ 10	Примечания
Субарахноидальное кровоизлия­ние	Субарахноидальное крово­излияние	I 60.1 – I 60.9	Исключены: травмати­ческое (8 06.-), его по­следствия (I 69.0). Вклю­чены — вследствие раз­рыва аневризмы. Для уточнения локализации кровоизлияния исполь­зовать четвертый знак кода (160.1 -160.9)
Внутримозговое кровоизлияние	Субкортикаль­ное в полушарие	I 61.0	Исключены: травмати­ческое (5 06.-), его по­следствия (I 69.1).
Кортикальное (долевое, неглубокое) в полушарие	I 61.1
Неуточненное в полушарие	I 61.2
Стволовое	I 61.3
В мозжечок	I 61.4
Внутрижелудочковое	I 61.5
Множествен­ной локализации	I 61.6
Другой локали­зации	I 61.8
Неуточненной локализации	I 61.9
Субдуральное (нетравмати­ческое) крово­излияние	Субдуральное (нетравматичес­кое) кровоизли­яние	I 62.0	Исключены: послед­ствия - I 69.2
Ишемический инфаркт головного мозга	Вызванный тромбозом прецеребраль-ных артерий	I 63.0	Исключены: послед­ствия ишемического инфаркта мозга — I 69.3 (последствия инсульта, неуточненного как ге­матома или инфаркт — I 69.4).
Вызванный эмболией прецеребральных артерий	I 63.1
Вызванный тромбозом мозго­вых артерий	I 63.3
Вызванный эмболией мозго­вых артерий	I 63.4
	Вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий	I 63.5
Вызванный тромбозом вен (непиогенный)	I 63.6
Другие виды	I 63.8
Неуточненный	I 63.9
Аневризма (приобретен­ная, атеросклеротическая) артерии голов­ного мозга без разрыва	Аневризма мозга без разрыва	I 67.1	Исключены: аневризма с разрывом — I 60.7, I 60.9, I 61.8, врожденная аневризма без разрыва — 028.-
Прогрессирую­щая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)	Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)	I67.3	Исключена атеросклеротическая деменция — код Р 01.0-Р 01.9

Гипертоничес­кая энцефалопатия	Гипертензивная энцефалопатия	I 67.4	Исключена атеросклеротическая энцефалопатия –код Р 01.0- Р 01.9
Остаточные явления после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (киста или глиальный рубец)	Последствия субарахноидального кровоизли­яния	I 69.0	Исключены: Гипертоническая энцефалопатия - код I 67.4, Сенильная (пресенильная) деменция — код 0 31.1+ Р 03, болезнь Альцгеймера (деменция) - код 0 30.0-0 30.9+ Р 00.-, алкогольная энцефалопатия - код С 31.2. При наличии деменции или синдрома Паркинсона рекомендуется кодировать по «атеросклеротической деменции» или по «болезни Паркинсона».
	Последствия внутричерепного кровоизлияния. Последствия неуточненного кровоизлияния (нетравматичес­кого)	I 69.1   I 69.2
	Последствия ишемического инфаркта	I 69.3
	Последствия неуточненного инсульта	I 69.4
Церебральный атеросклероз	Церебральный атеросклероз	I 67.2	При хронических ишемических изменениях, но без деменции и перенесеных инсультов
Атеросклеротическая деменция	Атеросклероти­ческая деменция	Р 01.0 -Р01.9	4-й знак применяется для уточнения характера психического расстройства (деменция с острым началом -.0, корковая -.1, подкорковая.2, смешанная -.3, неуточненная -.9), при наличии синдрома Паркинсона — код С21.

В качестве основного заболевания должны регистрироваться аневризмы головного мозга, сосудистые мальформации, другие пороки развития сосудов головного мозга.

В психиатрической практике рекомендуется оформление заклю­чительного клинического диагноза как атеросклеротическая деменция в случаях наступления летального исхода от гипостатической пневмонии, прогрессирующей кахексии. В соответствии с МКБ-10 предусмотрено выделение в подобных случаях таких форм цереброваскулярной болезни как атеросклеротическая деменция или гиперто­ническая энцефалопатия, нередко встречающиеся в соче­танном варианте.

Патоморфологические критерии гипертонической энцефалопатии наря­ду с характерными изменениями мелких артерий и артериол включают поражение белого вещества головного мозга в сочетании с патологией подкорковых ядер, ствола и мозжечка. К ним относятся малые глубинные инфаркты различной величины и дав­ности, очаги неполного некроза, периваскулярный энцефалолизис, свежие и организующиеся периваскулярные кровоизлияния, глиальные рубчики на фоне распространённого спонгиоза белого ве­щества (В.Н. Верещагин с соавт., 1997).

Патологоанатомическая диагностика атеросклеротической энцефалопатии основывается на выявлении типичных атеросклеротических изменений внутримозговых артерий диаметром 300-500 мкм, осложнённых формированием мелких инфарктов в коре больших по­лушарий с исходом в глиальные рубчики, а также - на характер­ных атеросклеротических изменениях экстракраниальных артерий.

Особого внимания заслуживает диагностика на секционном ма­териале прогрессирующей склерозирующей лейкоэнцефалопатии (болезни Бинсвангера), которая также находит место во гла­ве патологоанатомического диагноза как крайне тяжёлое проявле­ние гипертонической энцефалопатии. Возникающие сложности дифференциальной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии с сенильным слабоумием, болезнью Альцгеймера, Крейтцфельдта - Якоба должны обеспечиваться высоким профессиональным уровнем подго­товки патологоанатомов, обслуживающих специализированные нев­рологические и психиатрические стационары.

Расширение объёма хирургической помощи лицам, страдающим ИБС и цереброваскулярной болезнью, влечет за собой рост ле­тальных исходов из-за ошибок диагностики основного заболева­ния, дефектов оперативных вмешательств и предъявляет особые требования к оформлению патологоанатомического диагноза.

В тех случаях, когда летальный исход обусловлен техниче­скими дефектами оперативного вмешательства или самой операци­ей, предпринятой по ошибочно установленному диагнозу, в соот­ветствии с требованиями МКБ-10 пересмотра в графе основного заболевания ре­гистрируется техническая ошибка хирургов или оперативное вме­шательство, повлекшее за собой неблагоприятный исход.

Если смерть больного последовала за обоснованными и пра­вильно выполненными лечебными или диагностическими манипуля­циями, оперативными вмешательствами вследствие индивидуальной реакции организма больного, то развившееся смертельное ослож­нение рассматривается как осложнение от лечения и занимает место в диагнозе после основного заболевания в соответствии с его патогенезом.

Порядок установления причины смерти при заболеваниях ор­ганов кровообращения предусматривает, что лицам стар­ше 80 лет, умершим вне стационара, при отсутствии в медицин­ской документации указаний на заболевания, способные вызвать смерть, при отсутствии подозрений на насильственную смерть, в тех случаях, когда патологоанатомическое исследование не проводилось, выдается свидетельство о смерти с указанием в качестве причины смерти "старость" (шифр МКБ – R 54.).

Умершим внезапно лицам до 80 лет при отсутствии призна­ков насильственной смерти при осмотре трупа, указаний в ме­дицинской документации на заболевание с возможным смертель­ным исходом, а также - в случаях, когда вскрытие трупа не проводилось или на секции отсутствовали изменения, способные вызвать летальный исход, запрещается выдавать медицинское сви­детельство о смерти с указанием в качестве причины смерти острой сердечно-сосудистой патологии.

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ И ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ.

Пример 1.

Основное комбинированное заболевание. Массивная внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного моз­га с прорывом крови в боковые желудочки. Гипертоническая бо­лезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка, системный артериологиалиноз, артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания. Отёк-набухание мозга с дислокацией стволового отдела. Острое общее венозное полнокро­вие. Двусторонняя гипостатическая мелко­очаговая пневмония. Пролежень крестца.

Свидетельство о смерти:

I. а) отек головного мозга с дислокацией ствола

б) гемоцефалия

в) внутримозговая гематома (I 61. 0)

II. Гипертоническая болезнь.

Пример 2.

Основное комбинированное заболевание. Субкортикальное кровоизлияние по типу гематомы в теменную долю правого полушария большого мозга. Операция – трепанация черепа с удалением гематомы (дата). Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, системный артериологиалиноз.

Осложнения основного заболевания. Вторичный (послеоперационный) гнойный лептоменингит. Отек – набухание головного мозга с дислокацией ствола. Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая сливная дольковая серозно-гнойная пневмония. Острое общее венозное полнокровие. Белковая дистрофия печени, почек, надпочечников.

Сопутствующие заболевания. Фиброзные спайки субдурального пространства конвекситальной поверхности правого полушария большого мозга после закрытой черепно-мозговой травмы (дата). Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит в стадии обострения.

Свидетельство о смерти:

I. а) вторичный гнойный лептоменингит

б) операция удаления гематомы

в) геморрагический инсульт (I 61.0)

II. Гипертоническая болезнь.

Пример 3.

Основное комбинированное заболевание. Обширный формирующийся красный инфаркт в области подкорковых ядер левого полушария большого мозга. Артериальная гипертония: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Сахарный диабет II типа в стадии декомпенсации: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы, диабетическая макроангиопатия и микроангиопатия, диабетический гломерулосклероз. Стенозирующий атеросклероз церебральных артерий в стадии язвенного атероматоза. Тромбоз левой средней мозговой артерии.

Осложнения основного заболевания. Отек головного мозга с дислокацией стволового отдела. Множественные диапедезные кровоизлияния в продолговатый мозг и варолиев мост. Хроническое общее венозное полнокровие. Гидроперикард. Двусторонний гидроторакс. Отек легких. Жировой гепатоз.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Общее ожирение.

Свидетельство о смерти:

I. а) ишемический инсульт (I 63.3)

б) -

в) -

II. Атеросклероз церебральных артерий. Сахарный диабет.

Пример 4.

Основное комбинированное заболевание. Ишемический инфаркт лобно-теменно-височной области правого полушария головного мозга. Атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий в ста­дии язвенного атероматоза. Тромбоз правой внутренней сонной артерии.

Осложнения основного заболевания. Отек-набухание головного мозга с дислокацией стволового отдела. Общее застойное венозное полнокровие внутренних органов. Сегментарные ателектазы обоих лёгких. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония.

Свидетельство о смерти:

I. а) ишемический инфаркт головного мозга (I 63.0)

б) -

в) -

II. Атеросклероз и тромбоз правой внутренней сонной артерии.

Пример 5.

Основное комбинированное заболевание. Базальное субарахноидальное кровоизлияние в области лобных и височных долей головного мозга. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца – 540 г), системный артериологиалиноз, нодулярная гиперплазия коры надпочечников. Атеросклероз артерий головного мозга в стадии липосклероза.

Осложнения основного заболевания. Выраженный отек головного мозга с дислокацией ствола. Двусторонняя нижнедолевая гипостатическая серозно-гнойная пневмония.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии язвенного атероматоза.

Свидетельство о смерти:

I. а) отек головного мозга с дислокацией ствола

б) базальное субарахноидальное кровоизлияние (I 60.7)

в) -

II. Гипертоническая болезнь. Атеросклероз артерий головного мозга.

Пример 6.

Основное комбинированное заболевание. Атеросклеротическая энцефалопатия: атрофия извилин лобной и теменной долей, множественные мелкие кисты белого вещества обоих полушарий, неполные некрозы белого вещества височных долей, геморраги­ческие инфаркты коры лобной доли справа. Атеросклеротическое слабоумие (по клиническим данным).

Атеросклероз экстра -и интракраниальных артерий в стадии атероматоза со стенозированием просвета обеих средних артерий мозга.

Осложнения основного заболевания. Кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени. Двусторонняя нижнедолевая сливная гнойная пневмония

Свидетельство о смерти:

I. а) двусторонняя пневмония

б) атеросклеротическая деменция (F 01.0)

в) –

II. Атеросклероз артерий головного мозга

Пример 7.

Основное комбинированное заболевание. Гипертоническая эн­цефалопатия: множественные малые глубинные инфаркты белого вещества обоих полушарий различной давности, лакунарное со­стояние подкорковых ядер. Гипертоническая болезнь: системный артериологиалиноз с преимущественным поражением артерий головного мозга, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания. Отёк головного мозга. Кахексия. Бурая атрофия миокарда и печени. Массивные инфицированные пролежни крестцово-поясничной области.

Сопутствующие заболевания. Почечнокаменная болезнь. Операции - неоднократные уретеролитотомии (дата).

Свидетельство о смерти:

I. а) инфицированные пролежни крестцово-поясничной области

б) гипертоническая энцефалопатия (I 67.4)

в) -

II. Гипертоническая болезнь.

Пример 8.

Основное комбинированное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка. Кровоизлияние типа гематомы в височной доле правого полушария головного мозга. Гипертониче­ская болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка, систем­ный артериологиалиноз. Атероматоз коронарных артерий.

Осложнения основного заболевания. Разрыв сердца, гемоперикард. Отёк мозга.

Свидетельство о смерти:

I. а) острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (I 21. 0)

б) -

в) -

II. Гипертоническая болезнь. Атеросклероз коронарных артерий. Кровоизлияние в мозг.

Пример 9.

Основное заболевание. Перфорация правой подключичной вены полиэтиленовым катетером при катетеризации (дата).

Осложнения основного заболевания. Правосторонний гемоторакс, коллапс лёгкого. Постгемор­рагическая анемия.

Сопутствующие заболевания. Хронический гнойный бронхит в стадии обост­рения. Двусторонняя нижнедолевая гнойная пневмония. Цирроз ле­вого лёгкого. Постинфарктный кардиосклероз задней стенки лево­го желудочка. Атеросклероз коронарных артерий в стадии кальциноза.

Свидетельство о смерти:

I.а) коллапс правого лёгкого

б) правосторонний гемоторакс

в) перфорация подключичной вены при катетеризации (Т 81.2)

II. Цирроз левого лёгкого. Постинфарктный кардиосклероз.

Пример 10.

Основное комбинированное заболевание. Кровоизлияние типа гематомы в правой теменной доле головного мозга. Операция - краниотомия, удаление гематомы (дата). Гипертоническая болезнь: системный артериоло­гиалиноз, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Осложнения основного заболевания. Фиброзные сраще­ния между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Массивная субдуральная гематома задней черепной ямки справа. Отёк-набу­хание мозга.

Свидетельство о смерти:

I. а) субдуральная гематома задней черепной ямки

б) краниотомия, удаление гематомы

в) кровоизлияние в мозг (I 61.0)

II. Гипертоническая болезнь

Пример 11.

Основное заболевание. Токсический эпидермальный некролиз на внутримышечное введение пенициллина (синд­ром Лайелла): крупные очаги некроза и акантолиза эпидермиса, альтеративно-продуктивный васкулит с поражением сосудов кожи, миокарда, почек, головного мозга.

Осложнение основного заболевания. Острая почечная недостаточность.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз межжелудочковой перегородки. Ате­росклероз венечных артерий в стадии атероматоза. Застойное ве­нозное полнокровие внутренних органов, двусторонняя нижнедолевая серозно-гнойная пневмония.

Свидетельство о смерти:

I. а) острая почечная недостаточность

б) токсический эпидермальный некролиз на введение пенициллина (L 51.2)

в) -

II. Постинфарктный кардиосклероз.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

Задача 1. У больного 70 лет, страдавшего атеросклерозом аорты с формированием расслаивающей аневризмы, произошел разрыв аневризмы, осложнившийся гемо перикардом и тампонадой сердца.

З а д а н и я:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз с выделением основного заболевания, его осложнений, сопутствующей патологии.

2. С учетом выявленной основной причины смерти

оформите медицинское свидетельство о смерти.

3. Проведите кодирование основной причины смерти.

Эталон ответа.

Основное заболевание. Расслаивающая мешотчатая аневризма грудного отдела аорты с разрывом. Резко выраженный атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза, кальциноза.

Осложнения основного заболевания. Гемоперикард. Тампонада сердца.

Свидетельство о смерти:

I. а) тампонада сердца

б) гемоперикард

в) расслаивающая аневризма брюшной аорты (I 71.3)

Задача 2. У мужчины 65 лет атеросклеротическое поражение аорты, подвздошных, бедренных артерий привело к развитию сухой гангрены правой стопы. После ампутации нижней конечности у больного развился бактериальный шок.

Задача 3. У больного 68 лет, длительное время страдавшего хронической почечной недостаточностью, на секции обнаружен атеросклероз аорты и почечных артерий с обтурирующим тромбозом обеих почечных артерий. Левая почка деформирована, в правой почке – множественные свежие ишемические инфаркты.

Задача 4. Мужчина 43 лет скоропостижно умер после возникновения острых болей в области сердца. В анамнезе – частые приступы стенокардии. На аутопсии – атеросклероз коронарных артерий с единичными липосклеротическими бляшками.

Задача 5. У мужчины 52 лет, длительно страдавшего гипертонической болезнью, остро развился трансмуральный инфаркт миокарда. Смерть наступила от разрыва сердца.

Задача 6. У мужчины 47 лет на секции обнаружен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, осложнившийся обтурирующим тромбозом передней межжелудочковой ветви артерии сердца с развитием инфаркта миокарда. В анамнезе – стойкое повышение артериального давления в течении многих лет.

Задача 7. У мужчины 78 лет, страдавшего постинфарктным кардиосклерозом с пристеночным тромбозом левого желудочка, смерть наступила от тромбоэмболии артерий головного мозга с развитием инфаркта мозга.

Задача 8. У больного 63 лет, перенесшего инфаркт миокарда, смерть наступила от разрыва хронической аневризмы сердца.

Задача 9. У мужчины 76 лет, страдавшего ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма сердечной деятельности, смерть наступила от прогрессирующей сердечной декомпенсации.

Задача 10. Смерть больного 38 лет, поступившего в кардиологическое отделение с инфарктом миокарда, наступила при явлениях кардиогенного шока.

Задача 11. Смерть больного 52 лет наступила от рецидивирующего инфаркта миокарда. В анамнезе – гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз.

Задача 12. Смерть больного 68 лет, длительное время страдавшего ишемической болезнью сердца с проявлениями сердечной декомпенсации, наступила внезапно. В анамнезе – перенесенный инфаркт миокарда.

Задача 13. Больной 62 лет поступил в хирургическое отделение с клиникой острого живота. В ходе диагностической лапаротомии обнаружен мезентериальный тромбоз с гангреной тонкой кишки.

Задача 14. Больная 53 лет длительное время страдала гипертонической болезнью. Смерть наступила от острого нарушения мозгового кровообращения на высоте гипертонического криза.

Задача 15. Больной 67 лет поступил в клинику с признаками острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Смерть наступила при явлениях отека головного мозга.

Задача 16. Больной 73 лет наблюдался в психиатрической клинике по поводу атеросклеротического психоза с дементным синдромом.

Задача 17. Больная 79 лет длительное время страдала гипертонической болезнью, в анамнезе – преходящие нарушения мозгового кровообращения, расстройства психики. Смерть больной наступила от инфицированных пролежней крестца.

Задача 18. Больной 62 лет поступил в клинику с признаками острого нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе – гипертоническая болезнь, приступы стенокардии. Смерть на 5-е сутки пребывания в стационаре от острого инфаркта миокарда.

Задача 19. Больной 57 лет находился в клинике по поводу пневмонии. В анамнезе инфаркт миокарда, хронический бронхит. Больному производилась катетеризация подключичной вены. Смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности.

Задача 20. Больному 47 лет, страдавшему гипертонической болезнью, произведена операция по удалению гематомы правой теменной доли. Смерть в раннем послеоперационном периоде от субдуральной гематомы.

Задача 21. Больная 62 лет находилась в стационаре по поводу застойной пневмонии, осложнившей течение ИБС. При введении пенициллина внутримышечно на коже появились пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Смерть наступила от интоксикации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г., Райнова Л.В., Преображенская Т.В. Основные требования к составлению патологоанатомического диагноза и оформлению врачебных свидетельств о смерти. - М., 1987.-93 с.

2. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ – 10. Методические рекомендации – Москва, 2001. – 142 с.

3. Критерии установления диагноза ишемической болезни сердца, гипертонической болезни как заболеваний, явившихся причиной смерти. / Приложение №2 к решению Коллегии Минис­терства здравоохранения от 29 марта 1989г.- Под ред. Ю.Н. Беленкова с соавторами.- М., 1989. - 6 с.

4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем – десятого пересмотра (в 3 т.) – ВОЗ. Женева. – 1995.

5. Приказ МЗ РФ от 04.12.1996 г. №398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации».

6. Приказ МЗ РФ от 27.05.1997 г. №170 «О переходе органов и учреждений Российской Федерации на МКБ – 10».

7. Приказ МЗ РФ от 07.08.1998 г. №241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ – 10 (с 01.01.1999 г.)».

8. Саркисов Д.С. О диагнозе. // Архив патологии.-1990.- № 7.-С.65-70.

9. Саркисов Д.С., Смольянников А.В., Вихерт А.М. и др. Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения.- М.,1987.-45 с.

10. Серов В.В. О современном нозологическом диагнозе. // Архив патологии.-1990.- №9.- С.69-71.

11. Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза.- М., 1977.- 67 с.