Секционному курсу)

ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

И МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

(Учебно-методические разработки по биопсийно-

секционному курсу)

Иваново 2004

Составители: Е.А. Конкина, В.И. Демидов

Учебно-методические разработки по биопсийно-секционному курсу включают основные сведения по определению понятий, структуре и логике диагноза, порядку составления медицинского свидетельства о смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях с учетом современных требований международной классификации болезней 10 пересмотра. Они определяют порядок заполнения свидетельств, оформляемых в медицинских учреждениях без вскрытия умерших от заболеваний органов кровообращения.

Приведенные в каждом разделе примеры оформления диагноза, задачи по самоконтролю облегчают студентам подготовку к практическим занятиям, повышают эффективность изучения организационных вопросов клинической патологии.

Предназначены для студентов VI курса медицинского института.

Рецензент – доктор медицинских наук, профессор С.Е. Мясоедова

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре смертности на­селения, что объясняется увеличением в обществе лиц пожилого и старческого возраста, рядом социально-экономических и медицинских факторов. Свыше половины населения страны имеют та­кие известные факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы как повышение артериального давления, ожирение, гиперлипидемия, гиподинамия, стрессовые состояния.

Снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудис­тых заболеваний затрудняется недостоверностью получаемых ста­тистических данных. Отсутствие четких обоснованных формулиро­вок в медицинской документации, в том числе и в медицинских свидетельствах о смерти, приводит к искажению статистических показателей. Диагнозы в условиях поликлиник часто оформляют­ся неправильно, в то же время патологоанатомические исследо­вания умерших на дому проводятся в крайне редких случаях. Причина смерти устанавливается ретроспективно на основании ана­лиза медицинской документации, причем в 80-85% диагностиру­ется смерть от сердечно-сосудистой патологии.

Несмотря на то, что в последние годы издан ряд методических рекомендаций по оформлению диагноза и свидетельства о смерти, многие вопросы, касающиеся правил оформления медицинской документации при сердечно-сосудистой патологии, продолжают оставаться предметом острых дискуссий и неоднозначно решаются различными авторами (Д.С.Саркисов, 1990; В.В. Серов, 1990; О.В. Зайратьянц с соавторами, 2001).

На основании опыта работы патологоанатомических отделений областной клинической больницы и ряда больниц города Иванова мы обобщили критерии морфологической диагностики наиболее частых заболеваний сердечно-сосудис­той системы в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) 10 пересмотра и предлагаем реализовать на этой основе единый методический подход в рабо­те патологоанатомов и клиницистов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

Патологоанатомический как и заключительный клинический диаг­ноз формулируется строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава РФ.Патологоанатомический и заключительный клинический диагнозы несут на себе требования как статистического, так и социально-правового характера, то есть являют­ся медико-социальными.

Для практики важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых понятий, исключающие различные тол­кования. Соблюдение этих требований должно быть неукоснитель­ным во всех медицинских учреждениях. Во всех нормативных документах подчеркивается основное требование к формулировке диагноза — использовать положение о номенклатуре заболеваний Минздрава РФ и Всемирной организации здравоохранения и МКБ-10, с указанием в диагнозе основной (первоначальной) и непосредственной при­чин смерти.

Часть патологоанатомов до настоящего времени, несмотря на вошедшую в нашей стране с 1998 г. МКБ – 10, продолжает придерживаться хронологического или патогенетического оформления патологоанатомического диагноза.

Переход на 10-ый пересмотр МКБ требует точного соответствия патологоанатомического и заключительного клинического диагноза МКБ - 10, так как для статистического учета и с судебно-правовых позиций требуется только первоначальная причина смерти.

Диагноз представляет собой медицинское заключение о сущ­ности заболевания, отражающее его нозологию, этиологию, пато­генез и морфофункциональные проявления, терминологически опре­делённое в соответствии с МКБ последнего пересмотра. В диагнозе могут фигурировать только нозологические формы, травмы или патологические процес­сы, имеющие клиническое или морфологическое выражение, а при отсутствии последнего условия - состояния, полностью докумен­тированные прижизненными наблюдениями и лабораторными данными. При этом обязательна расшифровка патологического процесса с использованием патологоанатомического, бактериологического и других исследований.

Патологоанатомический как и клинический диагноз включа­ет в себя три рубрики:

1) основное заболевание, то есть определенную нозологическуюфор­му, которая сама или через осложнение, тесно с ней связанное патогенетически, привела к смертельному исходу; основное за­болевание отражает первоначальную (основную) причину смерти;

2) осложнения основного заболевания; осложнением считает­ся патологический процесс определенной локализации или остро развившийся синдром, патогенетически связанный с основным за­болеванием и резко ухудшивший состояние больного, ускоривший наступление смерти; в случаях летальных исходов одно из ослож­нений, явившееся последним звеном танатогенеза, рассматрива­ется как непосредственная причина смерти;

3) сопутствующие заболевания - такие нозологические формы, которые не связаны патогенетически с основным заболеванием и не играли существенной роли в танатогенезе.

В связи с увеличением числа полипатий у лиц пожилого и старческого возраста в структуре диагноза по предложению А.В.Смольянникова и А.А.Автандилова (1977) выделяют основное комбинированное заболевание, включающее в себя:

1) конкурирующие заболевания - такие нозологи­ческие единицы, каждая из которых могла привести больного к ле­тальному исходу;

2) сочетанные заболевания - такие заболевания, которые не являются в отдельности смертельными, но, развиваясь одновременно и вызывая общие тяжёлые осложнения, они приводят к смертельному исходу;

3) фоновые заболевания - такие нозологические фор­мы, которые способствуют развитию основной болезни, неблаго­приятно влияя на её течение и вызывая развитие смертельных осложнении.

В качестве фоновых заболеваний наиболее часто выступают гипертоническая болезнь, сахарный диабет, обусловливающие прогрессирующее течение сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда, цереброваскулярной патологии.

При оформлении медицинского свидетельства о смерти должны соблюдаться правила, обеспечивающие единый подход в оценке патогенетической последовательности развития процессов и ме­ханизмов смерти.

Причина смерти регистрируется в двух частях 8 пункта врачебного свидетельства о смерти (форма № 106/у).

I. а) непосредственная причина смерти

б) осложнение основного заболевания

в) основное заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти

II. Другие важные заболевания, способствовавшие смер­тельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

Запись о причине смерти может закончиться строкой "а", если основное заболевание само непосредственно вызвало ле­тальный исход, например, острый инфаркт миокарда.

Существует обязательное правило, в соответствии с которым в каждой строке под пунктами "а", "б", "в" должно быть записано только одно за­болевание, имеющееся в номенклатуре МКБ, или одно его осложнение.

Во второй части свидетельства о смерти врач отмечает другие заболевания из группы основной комбинированной пато­логии - второе конкурирующее, сочетанное, фоновое заболева­ние или важные сопутствующие заболевания, оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, вызвавше­го смерть, но причинно не связанные с ним.

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗА И МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ ПРИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Особенности оформления диагноза (как клинического, так и патологоанатомического) при сердечно-сосудистых заболе­ваниях обусловлены расширением понятия основного заболева­ния за счет возможности включения в него патологических процессов, являющихся в большинстве случаев осложнением атеросклеротического поражения различных сосудистых бассей­нов.

Эта возможность возникла в связи с введением в клиническую и патологоанатомическую практику специально выделенных групповых понятий - ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни (ЦВБ). Выделение этих информационных понятий в виде самостоятельных нозологических форм в связи с особой частотой и социальной значимостью сер­дечно-сосудистой патологии с 1967 года позволяет регистриро­вать такие проявления ИБС как внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. При смерти от острых нарушений мозгового кровообращения в качест­ве основного заболевания оформляется геморрагический или ишемический инсульт.