Ишемическая болезнь сердца

Особого внимания заслуживает формулировка диагноза и оформление врачебных свидетельств о смерти при ИБС и ЦВБ. В последние десятилетия в амбулаторной практике совершенно необоснованно получила рас­пространение регистрация в качестве первоначальной причины смерти таких понятий как ИБС. В то же время важные единицы медицинской информации - инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, требующие различной организации лечебной по­мощи населению и экономических затрат, нередко не подлежат статистическому учёту. Таким образом, целесообразно в качест­ве основного заболевания среди причин смерти регистрировать отдельные нозологические единицы, а не групповые понятия.

К острым формам ишемической болезни сердца относят ост­рый инфаркт миокарда в донекротическую, некротическую стадии и стадию рубцевания, а также - внезапную коронарную смерть (ВКС) (ранее - острую коронарную недостаточность) или острую очаговую ишемическую дистрофию миокарда (ООИДМ).

Внезапной коронарной смертью считается смерть, наступившая мгновенно или в период до 6 часов после начала сердечного приступа. Термином ООИДМ называют острое нарушение коронарного кровообращения, явившееся причи­ной смерти в сроки 6 – 12 часов, но в связи с кратковременностью заболевания не проявившееся инфарктом миокарда. Патологоанатомы в подобных случаях при постановке диагноза ООИДМ основываются на следую­щих патологоанатомических критериях: признаки спастического со­стояния артерий (прямые или косвенные), плазморрагии и очаги фибриноидного некроза в стенках крупных и мелких артерий, интрамуральные геморрагии, тромбы в сосудистом русле сердца, а главное – морфологическая документация ишемии в виде фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов, оча­гов глыбчатого распада цитоплазмы клеток.

Обнаружение этих признаков или фокуса некроза миокарда различной давности в пределах 28 дней от начала заболева­ния позволяет обосновать диагноз острой формы ИБС на секци­онном материале. Инфаркт миокарда, развившийся спустя 28 дней после первого острого инфаркта, называют повторным. Ин­фаркт миокарда, развившийся в течение 28 дней существования первого острого инфаркта, носит название рецидивирующего (таблица 3).

Таблица 3. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

группа нозологических единиц «ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА» - блоки кодов I 20 - I 25. ОСТРЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА - группа заболеваний с блоками кодов I 20 - I 24

Нозологическая форма в клиническом и патологоанатомическом диагнозе	Нозологическая единица по МКБ 10	Код (шифр) по МКБ 10	Примечания
Острый (первичный) трансмуральный (крупно­очаговый) инфаркт миокарда	Передней стенки (передне-верхушечной, передне-боко­вой, передне-септальной)	I 21.0	Давность инфаркта (от начала ишемического приступа до смерти)-28 суток и менее. При сроке более 28 су­ток - используется код 125.8
	Нижней стенки (нижне-боковой, нижне-­задней)	I 21.1
	Другой локали­зации	I 21.2
	Неуточненной локализации	I 21.3

Острый (первичный) мелкоочаговый (субэндокардиальный, нетрансмуральный) инфаркт миокарда	Любой локали­зации	I 21.4
Повторный (и рецидивирующий) инфаркт (крупно- или мелкоочаговый) миокарда	Передней стенки	I 22.0	Рецидивирующий ин­фаркт — новый ишемический приступ более чем через 3 и менее, чем через 28 суток после пре­дыдущего. Повторный инфаркт — новый ишемический приступ спус­тя 28 суток и позже после предыдущего.
Нижней стенки	I 22.1
	Другой локали­зации	I 22.8
Неуточненной локализации	I 22.9
Острая очаговая ишемическая дистрофия мио­карда	Другие формы острой ИБС	I 24.8	Первые 6-12 часов пос­ле ишемического при­ступа при морфологи­ческом выявлении очага ишемии (проба на ишемию, гистологическое или гистохимическое исследование)
Внезапная (острая) коронарная или сердечная смерть.	Внезапная сердечная смерть	I 24.8	Смерть в пределах не­скольких часов (чаще до 6 часов) после ишеми­ческого приступа или внезапная сердечная смерть больного с ИБС при наличии атероскле­роза коронарных арте­рий, но при отсутствии морфологически выяв­ленных признаков ише­мии или некроза мио­карда. Обязательно ис­ключение других при­чин смерти. При острой сердечной смерти, не связанной с ИБС - код I 46.

Постинфарктный синдром Дресслера	Синдром Дресслера	I 24.1	В редких случаях, когда он является основным заболеванием

Диагноз острых форм ИБС у умерших, не подвергшихся патологоанатомическому исследованию, устанавливается при наличии определённых условий:

а) смерть произошла от диагностированного при жизни ин­фаркта миокарда и выявленных осложнений,

б) смерть, наступившая после приступа стенокардии или без него, при условии перенесенных и зарегистрированных в ме­дицинской документации (истории болезни или амбулаторной карте) стенокардии, инфаркта миокарда, а также - других форм ИБС при отсутствии иных смертельных заболеваний и при­знаков насильственной смерти,

в) смерть после диагностированного врачом или фельдшером приступа стенокардии или аритмий без указания на ИБС и её форм в медицинской документации умершего при отсутствии других заболеваний или травм, которые могли он привести к смерти.

К хроническим формам ИБС относят:

- крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз,

- хроническая аневризма сердца,

- диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, включающий мелкие очаги фиброза сердечной мышцы с гипертрофией миокарда при проявлениях хронической сердечной декомпенсации с соответствующими изменениями лёгких, печени, селезёнки, почек (таблица 4).

Таблица 4. ХРОНИЧЕСКИЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА -группа заболеваний с блоками кодов I 25

Нозологическая форма в клиническом и патологоанатомическом диагнозе	Нозологическая единица по МКБ 10	Код (шифр) по МКБ 10	Примечания
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз	Атеросклеротическая бо­лезнь сердца	I 25.1	Исключена сердечная форма гипертонической болезни (коды I 11 - I 12).
Крупноочаговый (постинфаркт­ный) кардиоскле­роз	Перенесенный в прошлом инфаркт мио­карда	I 25.2	Исключена хроничес­кая аневризма сердца - код I 25.3
Хроническая аневризма сердца	Аневризма сердца	I 25.3	Аневризма только хро­ническая, т.к. острая яв­ляется не нозологичес­кой единицей, а ослож­нением острого инфар­кта миокарда.

Диагноз атеросклеротического кардиосклероза в качестве основной причины смерти у умерших, не подвергавшихся вскры­тию, определяется при наличии в медицинской документации указаний на жалобы больного на одышку, сердцебиение, перебои в сердце, рентгенологических признаков расширения границ серд­ца, выраженных дистрофических изменений миокарда, зарегистри­рованных на ЭКГ, присутствия аритмий и клинических симптомов сердечной недостаточности, за исключением других возможных причин смерти (травмы, интоксикации, острые респираторные за­болевания, миокардиты, кардиомиопатии).

Диагноз ИБС исключается в случаях, если инфаркт миокарда или кардиосклероз обусловлены травматическим повреждением сердца, первичной или метастатической опухолью сердца, коронариитами различного генеза, сифилитическим аортитом с пора­жением устьев коронарных артерий, пороками развития коронар­ных артерий, миокардитами, тромбоэмболией сосудов сердца, например, при ревматическом или инфекционном эндо­кардите.

При наличии у умершего злокачественной опухоли с метаста­зами и ИБС без острых проявлений в качестве основного забо­левания указывается онкологическая патология. При наличии ост­рых проявлений ИБС сердечно-сосудистая патология регистриру­ется в графе основной причины смерти. Необходимо помнить, что острый инфаркт миокарда может быть и послеоперационным ослож­нением в условиях специализированных кардиохирургических от­делений. В подобных случаях требуется исключить возможность его развития до операции.

Нередко возникают сложности при оформлении диагноза в слу­чаях сочетанного поражения сердца и головного мозга. При на­личии очагов некроза в миокарде и головном мозге тща­тельно анализируется клиническая симптоматика в начале забо­левания, давность сформированных участков некроза в сердечной мышце и головном мозге с учетом известных патоморфологических критериев и индивидуальных особенностей организма, определяет­ся удельный вес развившихся патологических процессови их ос­ложнений в танатогенезе. С учетом выявленной непосредственной причины смерти проводится оформ­ление как заключительного клинического, так и патологоанатомического диагнозов. Так, например, в качестве основного за­болевания может быть зарегистрирован обширный инфаркт голов­ного мозга с разрушением подкорковых ганглиев в сочетании его с мелкоочаговым инфарктом миокарда. В то же время острый инфаркт миокарда, развившийся одновременно с кровоизлиянием в белом веществе лобной доли головного мозга, при проявлени­ях фибрилляции желудочков, регистрируется в графе основной причины смерти.

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ И ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ.

Пример I.

Основное комбинированное заболевание. Внезапная сердечная смерть: фрагментация миокарда, неравномерно повышенная эозинофилия и глыбчатый распад цитоплазмы кардиомиоцитов. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза.

Осложнения основного заболевания. Фибрилляция желудочков (по клиническим данным). Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Общее острое венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

Свидетельство о смерти:

I. а) фибрилляция желудочков

б) внезапная сердечная смерть (I 24.8)

в) -

II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

Пример 2.

Основное комбинированное заболевание. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Атеросклероз коронарных артерий в стадии атерокальциноза со стенозированием передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Осложнения основного заболевания. Общее острое венозное полнокровие. Выраженный отек легких.

Сопутствующие заболевания. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких. Атеросклероз аорты, артерий головного мозга в стадии язвенного атероматоза.

Свидетельство о смерти:

I. а) отек легких

б) острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда (I 24.8)

в) -

II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

Пример 3.

Основное комбинированное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки и межжелудочковой перегородки левого желудочка.

Гипертоническая болезнь: концентриче­ская гипертрофия миокарда левого желудочка, системный артериологиалиноз, артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания. Разрыв передней стенки левого желудочка с гемоперикардом и тампона­дой сердечной сорочки.

Свидетельство о смерти:

I. а) гемоперикард и тампонада сердца

б) разрыв сердца

в) острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки и межжелудочковой перегородки (I 21.0)

II. Гипертоническая болезнь.

Пример 4.

Основное комбинированное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Тромбоз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Гипертоническая бо­лезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка, системный артериологиалиноз, артериолосклеротический нефросклероз.

Свидетельство о смерти:

I. а) острый инфаркт миокарда (I 21.0)

б) -

в) -

II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Гипертони­ческая болезнь.

Пример 5.

Основное комбинированное заболевание. Постинфарктный кар­диосклероз передней стенки левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза.

Осложнения основного заболевания. Пристеночный тромбоз полости левого желудочка. Тромбоэмболия правой средней мозговой артерии. Ишемический инфаркт правого полушария голов­ного мозга.

Свидетельство о смерти:

I. а) ишемический инфаркт головного мозга

б) тромбоэмболия артерий головного мозга

в) постинфарктный кардиосклероз с пристеночным тромбозом (I 25.2)

II. Атеросклероз коронарных артерий

Пример 6.

Основное комбинированное заболевание. Организующийся крупноочаговый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза. Организующийся обтурирующий тромб огибающей ветви левой венечной артерии.

Осложнения основного заболевания. Острая аневризма в области задней стенки левого желудочка сердца. Общее острое венозное полнокровие. Выраженный отек легких.

Сопутствующие заболевания. Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты и артерий головного мозга в стадии язвенного атероматоза.

Свидетельство о смерти:

I. а) отек легких

б) острый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка (I 21.2)

в) –

II. Атеросклероз церебральных артерий. Пневмосклероз.

Пример 7.

Основное комбинированное заболевание. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Резко выраженный ате­росклероз коронарных артерий со стенозированием просвета трёх магистральных артерий сердца.

Осложнения основного заболевания. Хроническое общее венозное полнокро­вие внутренних органов: мускатная печень, бурая индурация лёгких, цианотическая индурация почек и селезёнки; двусторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка. Отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти:

I. а) хроническая сердечная декомпенсация

б) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I 25.1)

в) -

II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

Пример 8.

Основное комбинированное заболевание. Повторный острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Массивный постинфарктный кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Регенерационная гипертрофия миокарда левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий в стадии липосклероза.

Осложнения основного заболевания. Кардиогенный шок.

Свидетельство о смерти:

I. а) кардиогенный шок

б) повторный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (I 22.0)

в) -

II. Атеросклероз коронарных артерий.

Пример 9.

Основное комбинированное заболевание. Рецидивирующий ин­фаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки: множественные свежие очаги инфарцирования сер­дечной мышцы на фоне рубцующихся фокусов некроза.

Атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза и кальциноза.

Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудоч­ка, системный артериологиалиноз, артериолосклеротический нефросклероз.

Свидетельство о смерти:

I. а) рецидивируюший инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (I 22.1)

б) -

в) -

II. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь.

Пример 10.

Основное комбинированное заболевание. Постинфарктный кар­диосклероз задней стенки левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий в стадии атеро­матоза и кальциноза.

Осложнения основного заболевания. Хроническая сердеч­ная декомпенсация: мускатная печень, бурая индурация лёгких, цианотическая индурация почек и селезёнки, асцит, анасарка. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Тромбоэмболия лёгоч­ной артерии.

Свидетельство о смерти:

I. а) тромбоэмболия лёгочной артерии

б) хроническая сердечная декомпенсация

в) постинфарктный кардиосклероз (I 25.2)

II. Атеросклероз коронарных артерий

Пример 11.

Основное комбинированное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии атерокальциноза.

Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца – 480 г), системный артериологиалиноз, артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания. Фибрилляция желудочков (по клиническим данным). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (дата): ржавая киста в подкорковых ядрах левого полушария большого мозга. Атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза и кальциноза. Атеросклероз артерий головного мозга в стадии атероматоза. Субсерозная миома матки.

Свидетельство о смерти:

I.а) Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (I 21.0)

б) -

в) -

II. Гипертоническая болезнь. Атеросклероз коронарных артерий.

Пример 12.

Основное комбинированное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза.

Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария большого мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга в стадии липосклероза и атероматоза.

Осложнения основного заболевания. Острое общее венозное полнокровие.

Свидетельство о смерти:

I.а) острая сердечная недостаточность

б) острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (I 21.0)

в) -

II. Ишемический инфаркт головного мозга.

Пример 13.

Основное комбинированное заболевание. Хроническая фиброзно-мышечная аневризма сердца в области верхушки и задней стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца - 480 г).

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий с организующимся тромбозом в начальном отделе огибающей ветви левой венечной артерии.

Осложнения основного заболевания. Пристеночные организованные и свежие тромбы в полости аневризмы. Тромбоэмболический синдром: тромбоэмболия левой средней мозговой артерии, ишемический инфаркт теменной и височной долей левого полушария большого мозга; свежие инфаркты и постинфарктные рубцы почек и селезенки. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатный цирроз печени; цианотическая индурация почек, селезенки; бурая индурация легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Бляшковидный рак тела желудка (умеренно-дифференцированная аденокарцинома). Атеросклероз аорты в стадии атероматоза.

Свидетельство о смерти:

I.а) ишемический инфаркт головного мозга

б) тромбоэмболия левой средней мозговой артерии

в) хроническая аневризма сердца (I 25.3)

II. Рак желудка

Пример 14.

Основное комбинированное заболевание. Рецидивирующий инфаркт миокарда: свежие и организующиеся очаги некроза в области задней стенки и задней сосочковой мыщцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза.

Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца 420 г), системный артериологиалиноз, артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания. Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок: жидкая кровь в полости сердца и просветах кровеносных сосудов, точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Шоковая почка. Отек легких.

Сопутствующие заболевания. Атеросклеротическая деменция (по клиническим данным). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга. Атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза.

Свидетельство о смерти:

I.а) кардиогенный шок

б) отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка

в) рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (I 22.8)

II. Гипертоническая болезнь. Атеросклероз коронарных артерий

Пример 15.

Основное комбинированное заболевание. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней и боковой стенки левого желудочка. Регенерационная гипертрофия миокарда левого желудочка. Сахарный диабет II типа: диабетическая микроангиопатия, диабетическая ангиоэнцефалопатия – диапедезные кровоизлияния различной степени давности в белом веществе полушарий большого мозга. Атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза со стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Осложнения основного заболевания. Фиброзные спайки полости перикарда. Хроническое общее венозное полнокровие. Анасарка. Двусторонний гидроторакс. Бурое уплотнение легких. Мускатная печень. Цианотическая индурация почек и селезенки. Отек головного мозга. Пролежень крестца.

Сопутствующие заболевания. Доброкачественная железисто-мышечная гиперплазия предстательной железы.

Свидетельство о смерти:

I. а) хроническая сердечная недостаточность

б) постинфарктный кардиосклероз (I 25.2)

в) –

II. Атеросклероз коронарных артерий. Сахарный диабет.