Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на кашель со скудной слизистой мокротой, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, чувство заложенности грудной клетки, судорожные приступы во время сна, быстрая утомляемость, общую слабость.

История заболевания: Со слов страдает хроническим обструктивным бронхитом в течение длительного времени, Получает базисную терапию симбикорт.Данное ухудшение состояния в течени 10 дней, когда участились приступы удушья, одышки, кашля.

Дважды был судорожный приступ во время сна с потерей сознания. Со слов больной, когда она пробуждается, то вокруг видит «скорую» и членов семьи. Самостоятельно обратилась в п\о терапии ГМБ.

Анамнез жизни: Родилась и живет в селе. пенсионерка. Проживает с семьёй в частном доме Питается регулярно, 3-4-кратно, горячее. Наследственность: не отягощена.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит, Туберкулез: отр. Вирусный гепатит: отр. Венерические заболевания: отр.

Аллергический анамнез: Пищевая аллергия нет. Лекарственная непереносимость: отр. Аллергические реакции – сезонный поллиноз,. Трансфузионный анамнез: отр.

Эпидемиологический анамнез: За пределы области в течение 6 мес не выезжал.

Температура тела 36,5 С. Жидкого стула нет.

Status praesens

Общее состояние средней тяжести.. Сознание ясное. Положение малоактивное. Телосложение нормостенического типа.Кожные покровы бледноватые. Эластичность кожи сохранена. Влажность обычная. Кровоизлияния: нет. Варикозное расширение вен нет. Слизистые оболочки обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки на нижних конечностях: нет. Мускулатура развита:удовлетворительно. Кости и суставы: б\о.

Нервная система: Обоняние, вкус снижены. Зрачки: ОS=OD. Реакция на свет живая содружественная. Аккомодация и конвергация сохранены. Речь внятная. Координация движений не проводилось. В позе Ромберга не проверялось.

Органы дыхания: Голос обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая. Ассиметрии грудной клетки: нет. Искривление позвоночника нет. Над- и подключичные пространства: западают при вдохе. Тип дыхания смешанный. Глубина и ритм: эксспираторная одышка. Число дыханий 22-24в 1 мин. Болезненность при пальпации грудной клетки нет. Аускультативно дыхание: жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы по всем отделам. Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком по всем полям. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится в обе стороны.

Органы кровообращения: При осмотре области сердца без особенностей. Видимая пульсация: сосудов шеи нет. Левожелудочковый толчок: локализация в 5 м/р слева. Характер ограниченный. Сила удовлетворительная. Высота удовлетворительная. Ширина 1,0 кв. см. Сердечное дрожание нет.Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая в 5 м/р на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя по 3 ребру слева. Аускультация сердца тоны приглушены, ритмичные, Исследование артер.: видимая пульсация сосудов шеи нет. Пульс 90 в 1 мин. Артериальное давление на D руке 120/80 мм рт.ст, на S руке 120/80мм рт.ст:

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы. Свободная жидкость: нет. Расширенные подкожные вены живота нет. При поверхностной пальпации напряжение мышц нет. Болезненность нет. При глубокой методической скользящей пальпации: доступен. Нижняя граница желудка по данным акскультоперкус-сии и аускультоавврикации на 4см выше пупка. Стул б\о

Гепато-лиенальная система: Печень при пальпации не увеличена. Размеры по Курлову: первый 9 см, второй 8 см, третий 7 см.Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отр.

Мочеиспускание свободное.

Эндокринная система: Щитовидная железа б\о

Выста в лен клинический диагноз:

Врач отделения Ахметкалиева А.Е

Заведующий отделением Рыскалиева Г.М.