Антитромбоцитарная терапия при ОИМ

С начала развития ангинозного статуса всем больным при отсутствии противопоказаний показано назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК). Эффективность использования АСК при ОИМ, инсульте и другой острой сосудистой патологии подтверждена результатами многочисленных контролируемых исследований и мета-анализов. АСК обладает доказанной способностью понижать свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет подавления синтеза в них тромбоксана А₂. Антитромбоцитарный эффект данного ЛС развивается через 15-20 мин, а своевременное начало применения позволяет существенно снизить летальность. На стационарном этапе лечения, по данным различных авторов, рекомендуемая первоначальная доза АСК колеблется от 160 мг/сутки (П.С. Лагута, 2009), до 375-500 мг/сутки (И.С. Явелов, 2008), в последующем - 75-150 мг/сутки.

В дополнение к АСК, начиная с догоспитального этапа, назначается клопидогрел (Плавикс^♠, Эгитромб^♠, Зилт^♠ и др.). Данный препарат является антагонистом аденозиндифосфата. Он приводит к угнетению агрегации тромбоцитов. Первая (нагрузочная) доза клопидогрела - 300 мг (исключение пациенты старше 75 лет, у которых первоначальная доза составляет 75 мг), перед первичным чрезкожным коронарным вмешательством – 600 мг, последующие - 75 мг 1 раз в сутки.

В настоящее время перспективным является использование вместо клопидогреладругих препаратов из группы антиагрегантов, среди которых в первую очередь прасугрел(Эффиент^♠)(60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная) – препарат, относящийся, как и клопидогрел, к группе тиенопиридинов, но, в отличие от клопидогрела, быстрее метаболизирующийся в печени. Преимущества прасугрела перед клопидогрелем во влиянии на отдаленные исходы (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт) были доказаны в ряде зарубежных исследований. Еще более перспективным является применение тикагрелора (Брилинта^♠)(180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут), не относящегося к группе тиенопиридинов антиагреганта – обратимо действующего антагониста связывания P2Y12 рецепторов.

Примечание. В настоящее время при хирургических вмешательствах на коронарных артериях (стентирование) и в послеоперационном периоде, а также при лечении больных высокого риска, используются блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов - это группа препаратов, связывающая гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов и тем самым предотвращающая формирование тромбоцитарного тромба. Представителями этой группы являются: абциксимаб (РеоПро^♠), эптифибатид (Интегрилин^♠) и тирофибан (Аграстат^♠).

Антикоагулянтная терапия при ОИМ

Антикоагулянтная терапия показана больным ОИМ в максимально ранние сроки. Цели терапии – профилактика нового окклюзионного поражения артерии и других тромбоэмболических осложнений, повышение эффективности тромболизиса. В соответствии со стандартами лечения ОИМ, в качестве антикоагулянтной терапии может использоваться нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ).

НФГ, при отсутствии противопоказаний, должен назначаться в/в под контролем АЧТВ (п/к введение не оказывает достоверного влияния на течение и прогноз ОИМ).

Противопоказания к терапии НФГ:

1) тромбоцитопения;

2) геморрагические диатезы любой этиологии, гемофилия;

3) недавние (в течение 10 дней) кровотечения;

4) перикардит;

5) острая аневризма сердца;

6) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

НФГ обладает узким терапевтическим окном, в связи с чем необходимо частое мониторирование АЧТВ. Целевой его уровень составляет 50-75 с (в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы). Лечение начинают с введения болюса 60-70 ед/кг (максимум 5 000 ед) с последующей инфузией по 12-15 ед/кг/ч (максимум 1 000 ед/ч). Такая схема чаще всего обеспечивает достижение целевых значений АЧТВ. Терапия гепарином проводится 48 ч.

При ЧКВ гепарин вводят внутривенно под контролем АЧТВ (250-350 с или

200-250 с, если вводился блокатор GP IIb/IIIa рецепторов в дозе 70-100 ед/кг или 50-60 ед/кг в комбинации с блокаторами GP IIb/IIIa рецепторов). Продолжение гепаринизации после завершения вмешательства не рекомендуется.

Показано определять АЧТВ через 6 ч после любого изменения дозы НФГ с последующей коррекцией дозы. Если при 2-х последовательных измерениях АЧТВ находится в "терапевтических" пределах, то его можно исследовать через каждые 24 ч. Дополнительным показанием к определению АЧТВ является существенное изменение (ухудшение) состояния больного (возникновение повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальная гипотензия).

Примечание. Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27-35 сек.

Возможные осложнения при терапии НФГ:

- кровотечения, в том числе и геморрагический инсульт, особенно у лиц пожилого возраста (от 0,5 до 2,8%);

- геморрагии в местах инъекций;

- тромбоцитопения;

- аллергические реакции.

При развитии осложнений на фоне терапии НФГ необходимо прекратить его инфузию и ввести протамина сульфат в дозе 1 мг препарата на 100 ЕД гепарина, однако при отмене гепарина и применении протамина сульфата увеличивается риск тромбоза.

По данным многоцентровых исследований, антикоагулянтная терапия НМГ не имеет преимуществ (за исключением эноксапарина) в отношении влияния на прогноз у больных с ОИМ по сравнению с адекватным внутривенным введением НФГ, однако не требует столь тщательного лабораторного контроля. Препараты НМГ можно вводить п/к, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль. Вероятность развития при их применении геморрагических осложнений значительно ниже. Европейское общество кардиологов (2012) для антикоагулянтной терапии рекомендует следующие схемы применения НМГ:

- Эноксапарин (Клексан^♠) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

- Дальтепарин (Фрагмин^♠) п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут.

- Надропарин (Фраксипарин^♠) в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

- Фондапаринукс натрия (Арикстра^♠) при ОИМ и ОКС с подъемом сегмента ST назначается в дозе 2,5 мг однократно в сутки (если предполагается ангиопластика – назначение данного ЛС не рекомендуется). Первая доза вводится внутривенно, все остальные – подкожно в течение 8 дней или до выписки из стационара. При лечении ОКС без подъема сегмента STфондапаринукс вводится подкожно.

Примечание. В настоящее время Европейское общество кардиологов (2012), Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца (2012) для применения при ОИМ (с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ) при наличии гепаринидуцированной тромбоцитопении, рекомендуют прямой ингибитор тромбина – бивалирудин (Ангиокс^♠). Данное ЛС вошло в клиническую практику многих зарубежных клиник, вытесняя при первичной ангиопластике гепарин и блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.