Лечение одонтогенного синусита

Робустова:

Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной пазухи

заключается в ликвидации периапикального воспалительного очага,

явившегося причиной заболевания верхнечелюстной пазухи.

Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху

антибиотиков, ферментов. Промывают ее также через зубную альвеолу. В

полость носа следует закапывать сосудосуживающие средства для ане-

мизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через

естественное отверстие носа. Назначают физиотерапевтические

процедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излучение

гелий-неонового лазера.

Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин,

ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день, десенсибилизирующие

средства — димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г, диазолин

по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимости от функционального

состояния организма и особенностей клинического течения

заболевания показаны курс лечения сульфаниламидами, антибиотиками,

общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Рано начатое и

правильно проведенное лечение, как правило, дает хорошие

результаты — наступает полное выздоровление.

При хроническом синусите небольшой давности и ограниченности

патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник

инфекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее и введением

лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий,

рекомендованный при остром процессе. После такого

консервативного лечения может наступить выздоровление. Хроническое

воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной

операции — по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют

патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое

соустье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под

проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная

анестезия), инфильтрационным обезболиванием 1—2 % растворами

новокаина, лидокаина или тримекаина и аппликационной анестезией

в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 %

раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной

анестезией или эндотрахеальным наркозом. Производят разрез по

верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого

коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при

помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней

челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек

формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические

ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы,

грануляции, инородные тела.

В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего

носового хода делают отверстие размером 1,5*1,5 см, формируя

. Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи.

а — лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; б— лоскутом с неба.

широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху

заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец

которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа

зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы. В случае

прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного

отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки

зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно

тщательно — патологические ткани у перфорационного отверстия

со дна верхнечелюстной пазухи.

При ушивании раны в полости рта производят пластическое

закрытие перфорационного отверстия При этом следует

учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации,

протяженность ее (в области одного — двух зубов), наличие

Рубцовых изменений слизистой оболочки. Пластическое закрытие

перфорационного отверстия производят путем выкраивания

трапециевидного лоскута со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут на

место дефекта, обращают внимание на возможность его натяжения.

В таких случаях производят удлинение его путем горизонтального

рассечения надкостницы у основания лоскута. При перфорационном

отверстии на участке альвеолярного отростка, не имеющего ряда

зубов, следует широко выкраивать и отсепаровывать слизисто-над-

костничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут

в области твердого неба.

Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно

закрывать языкообразным лоскутом, выкроенным из слизистой

оболочки твердого неба. Размеры лоскута: ширина должна

соответствовать расстоянию между зубами, длина — трем величинам ширины.

Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и

фиксируют узловатыми кетгутовыми швами. Рану закрывают йодо-

формной марлей и надевают заранее изготовленную защитную

пластинку.

При значительных размерах перфорационного отверстия,

Рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности производят

закрытие дефекта путем выкраивания языкообразного слизисто-над-

костничного лоскута со стороны преддверия рта — от альвеолярного

отростка к своду, перемещают его на область дефекта и фиксируют

кетгутовыми швами.

На следующий день после радикальной операции на

верхнечелюстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят

ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7—8-й день снимают

часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке

на 9—10-й день. Защитную пластинку следует носить 14—16 дней,

а иногда до 3 нед.

В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху

промывают (от 1 до 3—4 раз) начиная с 5—6-го дня, а при ушивании и

пластике перфорационного отверстия — не ранее чем через 9—10

дней после операции.

При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений

не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться

парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне

операции (от нескольких недель до 1—2 мес). У отдельных больных

эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного

нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда

происходит рецидив воспалительного процесса, что связано с

недостаточным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа,

сужением или рубцовым закрытием его. Это требует повторной

операции на верхнечелюстной пазухе.

Осложнения. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи

может осложняться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса

или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на

другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже происходит

вовлечение в процесс вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.

Прогноз острого синуита верхнечелюстной пазухи в основном

благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона

глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой

оболочки, могут стать причиной смертельных исходов. Острый

хронический гайморит может быть причиной перехода воспалительных

явлений в другие придаточные пазухи носа. Хронический синусит

вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к

развитию инфекционного синдрома иммунной недостаточности.

При хирургическом лечении хронического синусита прогноз

благоприятный.

Профилактика одонтогенного воспаления

верхнечелюстной пазухи состоит в санации полости рта — лечении кариеса

зубов и его осложнений, своевременных хирургических

вмешательствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных

очагов). Следует удалять на верхней челюсти ретенированные зубы,

являющиеся источником воспаления. При удалении малых и

больших коренных зубов верхней челюсти следует обращать внимание

на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи,

исключить травматичность вмешательства при удалении зубов.

 

Из шаргородского

Лечение острого одонтогенного синусита должно быть

комплексным. Обязательно удаляют зуб — источник

инфицирования пазухи. В случаях острого синусита, возникшего в

результате осложнения периостита, остеомиелита или нагноившейся

кисты верхней челюсти, дополнительно рассекают ткани в

области верхнего свода преддверия рта и дренируют гнойный очаг.

При тяжелом течении заболевания, выраженной

интоксикации организма проводят лечение антибиотиками в возрастных

дозах. Предпочтительнее использовать макролидные

антибиотики (например, азитромицин, мидекамицин) или ингибитор-защи-

щенные пенициллины (например, амоксициллина/клавуланат,

ампициллина/сульбактам), хорошо проникающие в синусы.

Назначают также десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин,

пипольфен, глюконат кальция), жаропонижающие и

анальгетики, физиотерапию (э. п. УВЧ, СВЧ, ифракрасный лазер). Для

улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие

препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида, санорин,

нафтизин). Однако нет уверенности в том, что при такой терапии все

содержимое эвакуируется из синуса. Особое значение при

лечении острого синусита придается проколу верхнечелюстного

синуса через нижний носовой ход с последующим ее

промыванием растворами антисептиков (риванола 1:1000, фурацилина

1:5000, калия перманганата 1—2 раза в сутки).

Хронический одонтогенный синусит лечат

консервативными и хирургическими методами. Лечение заключается в

удалении патологического содержимого из синуса, восстановлении

ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотроп-

ной и патогенетической терапии.

Консервативно-хирургическим методом лечат гнойные, а в

ряде случаев и пристеночно-гиперпластические формы

хронического синусита, особенно при небольших сроках заболевания.

Как консервативно-хирургическое, так и хирургическое

лечение хронических синуситов начинают с устранения

одонтогенного воспалительного очага. Затем лечение заболевания

осуществляют с помощью дренирования верхнечелюстного синуса

полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1—

2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой

Куликовского медиальной стенки синуса. Продолжительная

катетеризация позволяет избежать ряда осложнений, которые могут

возникнуть при повторных пункциях синуса.

Дренирование позволяет промывать синус и освобождать его

от патологического содержимого многократно в течение суток,

вводить лекарственные вещества. Через дренаж осуществляют

не только эвакуацию экссудата, но и аэрацию синуса, что

способствует более быстрому выздоровлению.

Верхнечелюстной синус промывают антисептическими

растворами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия в синусе

густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые

лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой

оболочкой, а следовательно, лечебный эффект окажется

недостаточным. Результаты местной терапии значительно улучшаются

после предварительного введения в пазуху ферментных

препаратов (трипсин, химопсин, химотрипсин), обладающих

выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и

противовоспалительным действием. Ферменты вводят

одновременно (5 мг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия)

с антисептическими растворами или последние вливаются через

30 минут после промывания синуса. Клиническое выздоровление

наступает на 9—17 сутки. Местное лечение дополняют

физиотерапией (э. п. УВЧ, СВЧ), инфракрасной лазерной и маг-

нитолазерной терапией.

Однако опыт многих стоматологических клиник

свидетельствует о том, что излечение консервативными методами хрониче-

ских одонтогенных синуситов, особенно полипозных и

пристеночно-гиперпластических форм, наступает редко. При таких

разновидностях заболевания показано оперативное вмешательство

на верхнечелюстном синусе по Колдуэллу-Люку.

Операции на верхнечелюстных синусах производят под

местной инфильтрационной и проводниковой анестезией (тубераль-

ной и нижнеглазничной). При склеротическом типе

верхнечелюстного синуса целесообразно блокировать верхнечелюстной нерв

в крыловидно-небной ямке. С целью седативного эффекта и

потенцирования местной анестезии в предоперационном периоде

применяют различные медикаментозные смеси, включающие

болеутоляющие, снотворные и нейроплегические препараты. В

случае индивидуальной непереносимости местных анестетиков,

повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности

больного радикальную операцию на верхнечелюстном синусе

проводят под эндотрахеальным обезболиванием.

Основными этапами операции по Колдуэллу-Люку являются:

резекция переднебоковой стенки, эвакуация из

верхнечелюстного синуса гноя, удаление полипов, пораженной слизистой

оболочки и образование широкого соустья синуса с нижним

носовым ходом.

При операции по Колдуэллу-Люку рассекают слизистую

оболочку и надкостницу в преддверии рта ниже переходной складки

от клыка до второго моляра. Распатором отслаивают слизисто-

надкостничный лоскут, обнажают переднюю стенку

верхнечелюстного синуса. При помощи боров трепанируют костную стенку

синуса. Трепанационное отверствие расширяют кусачками Гай-

ека до 1,5X1,0 см. После иссечения слизистой оболочки синуса

в области передней ее стенки из синуса эвакуируют гной,

удаляют утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы,

инородные тела.

Затем, после аппликационного обезболивания слизистой

оболочки в области нижнего носового хода 10% раствором

лидокаина или 2% раствором пиромекаина с добавлением 0,1%

раствора адреналина в медиальной (носовой) стенке пазухи делают

отверствие (соустье) размером 1,5X1,5 см с полостью носа. В

соответствии с рекомендациями авторов операции, в соустье

вводился лоскут слизистой оболочки носа для эпителизации синуса.

В настоящее время эта манипуляция не проводится.

Завершается операция гемостазом, тампонированием синуса стерильным

тампоном через нижний носовой ход. Затем на края раны

полости рта накладывают кетгутовые швы). После операции

для предотвращения образования гематом на щеку накладывают

«пузырь» со льдом или холодной водой. Тампон удаляют на

следующий день.

В настоящее время не принято удалять всю слизистую

оболочку верхнечелюстного синуса (Иванов А. Ф) в отличии от

методики Колдуэлла-Люка, так как обнаженная кость вначале

Удаляют лишь полипозно измененную часть слизистой

оболочки, стараясь при этом не обнажить самой кости.

Некоторые авторы рекомендуют максимально сократить

протяженность резекции кости в области клыковой ямки до 1X1 см

и удалять кость латеральнее по сравнению с классической

операцией по Колдуэллу-Люку. Через полость носа в естественное

отверстие верхнечелюстного синуса вводят зонд и, ориентируясь

с его помощью, расширяют естественное отверстие

верхнечелюстного синуса преимущественно кзади на 1—2 см. Поскольку,

используя предложенные модификации, удается уменьшить

отрицательные последствия радикальной операции на

верхнечелюстном синусе, следует признать их целесообразными.

Одонтогенные синуситы могут сопровождаться реактивными

явлениями со стороны других околоносовых пазух (решетчатой,

лобной и основной). Поэтому хирургическое вмешательство

должно дополняться медикаментозным и физическим лечением.

Осложнения. На основании анализа результатов

оперативного лечения больных по поводу хронического синусита

верхней челюсти в отдаленные сроки М. М. Соловьевым и соавт.

проведен контрольный осмотр 32 больных через 1—6 лет после

радикальных операций на верхнечелюстных синусах,

произведенных по поводу хронического одонтогенного синусита. Все 32

человека из 100, явившиеся на осмотр, отмечали периодическое

появление в области верхней челюсти на стороне операции

неприятных ощущений в виде тяжести, распирания, а иногда

и пульсирующих болей; 25 человек жаловались на слизистые и

слизисто-гнойные выделения из носа. У 26 на рентгенограммах

выявлено утолщение слизистой оболочки синуса, у 17—

нарушение прозрачности основной пазухи, у 11 — лобной.

Нами выявлены хорошие и удовлетворительные результаты

лечения после радикальной операции на верхнечелюстном

синусе по поводу одонтогенного и риногенного синусита в

отдаленные сроки у 66% больных. Выделения из носа сохранились после

операции у 79%, затруднение носового дыхания — у 41%,

нарушение обоняния — у 33%, головная боль осталась у 71%

оперированных.

В отдаленные сроки после радикальных операций на

верхнечелюстных синусах отмечаются также нарушения

чувствительности зубов, онемение кожи в области верхней губы, крыла

носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка.

В результате клинических и

экспериментально-морфологических исследований нами установлено, что при радикальной

операции на верхнечелюстном синусе происходит повреждение

разветвлений нижнеглазничного нерва, что проявляется парестезией

кожи лица и слизистой оболочки преддверия рта, а также

нарушением электровозбудимости зубов верхней челюсти, особенно

премоляров и моляров.

С целью уменьшения отрицательных последствий операции

по Колдуэллу-Люку наряду с общепринятой

противовоспалительной терапией больным с травматическим поражением верхних

альвеолярных нервов назначают дибазол, прозерин, витамин В1(

э. п. УВЧ, а с 8—10 дня электрофорез с йодидом калия и

новокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица

(10—15 сеансов инфракрасный лазер и лазеро-магнитное

облучение). После медикаментозного и физического лечения

ощущение онемения, парестезии уменьшаются, понижается порог

электровозбудимости зубов. Но у части больных нарушения

чувствительности премоляров и моляров необратимы. Игнорирование

этих данных может привести к серьезным диагностическим

ошибкам врачей-стоматологов.

 

 

Тема № 8

ПЕРФОРАЦИЯ И СВИЩ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

 

Анатомические особенности премоляров и моляров верхней

челюсти являются одной из основных причин возникновения

перфорации дна вехнечелюстного синуса во время оперативных

вмешательств в области альвеолярного отростка.

Само существование перфорации создает условия,

способствующие возникновению хронического синусита, лишь

последующие нерациональные мероприятия врача ведут к возникновению

заболевания. Тактика врача при перфорации верхнечелюстного

синуса не может быть однозначной. Наиболее благоприятным

для исхода следует считать перфорацию дна верхнечелюстного

синуса, диагностируемого сразу после вмешательства при

отсутствии в верхнечелюстном синусе воспалительных явлений и

инородных тел. В таких случаях имеются абсолютные показания к

немедленному устранению перфорации хирургическим путем.

Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного

отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой

оболочки проводят от бокового резца по переходной складке

преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку

соответственно месту перфорации верхнечелюстного синуса.

Сформированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному

отверстию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового

резца делают дополнительный разрез в виде «кочерги», длина

которого должна быть равна половине ширины перфорационного

отверстия. Это отверстие может быть также устранено при

помощи трапециевидного щечно-десневого лоскута

Наличие в верхнечелюстном синусе инородного тела и

перфорационного отверстия или хронического воспалительного

процесса и перфорации является показанием к операции по

Колдуэллу-Люку с одномоментным устранением

перфорационного отверстия.

Закрытие перфорационного отверстия осуществляется чаще

щечно-десневым, реже небным лоскутом. При небольшом

перфорационном отверстии достаточно «освежить» его края,

мобилизовать ткани с вестибулярной и небной стороны, наложить

узловые швы. При значительном размере перфорационного

отверстия и длительном сообщении между верхнечелюстным

синусом и полостью рта выкраивают слизисто-надкостничные

лоскуты со стороны преддверия рта или твердого неба.

При одновременной радикальной операции на синусе

верхней челюсти и устранении перфорационного отверстия или

свища в преддверии полости рта, тампонаду синуса производят

тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью

продолжительностью 6—7 суток.

Резюмируя представленные данные, следует подчеркнуть, что

лечение одонтогенного синусита продолжает оставаться

непростой проблемой. Учитывая многочисленные осложнения,

следует ограничить проведение радикальных операций на

верхнечелюстных пазухах.

В случае преобладания экссудативных процессов при

ограниченной пристеночно-гиперпластической форме и небольшом

сроке заболевания целесообразно применять

консервативно-хирургические методы терапии с канюлированием

верхнечелюстного синуса. Лишь при безуспешности лечения, а также

преобладании пролиферативных процессов (полипозная и

диффузная пристеночно-гиперпластическая формы) следует отдавать

предпочтение радикальной операции. Поскольку одонтогенные

синуситы часто возникают вследствие перфорации дна

верхнечелюстного синуса и целью оперативного вмешательства

является не только ее дренирование, но и устранение перфоративного

отверстия, мы не считаем возможным отказаться от операции по

Колдуэллу-Люку.

В последние годы появились предл°жения ряда клиник об

еще большем ограничении показаний к радикальным операциям

на синусе верхней челюсти.

В. В. Лузина, О. Е. Мануйлов (1995) предложили

дифференцированный подход к лечению больных одонтогенным перфоратив-

ным синуситом. Из общего количества 980 наблюдаемых и

вылеченных больных лишь у 12% были определены показания к

радикальной операции на синусе. У 685 больных проводилась так

называемая щадящая операция в поликлинике. Суть операции

сводилась к расширению перфорационного отверстия фрезой до

0,8—1 см. После чего проводилась ревизия синуса, удаление

полипов, инородных тел, мобилизация слизисто-надкостничного

лоскута. После этого накладывались узловатые швы кетгутом.

Ближайшие и отдаленные результаты щадящих операций благоприятны.

Такая же щадящая операция в комплексном лечении больных

с хроническим одонтогенным верхнечелюстным перфоративным

синуситом у 178 больных была проведена А. И. Богатовым (2000).

На основании патоморфологических, микробиологических,

рентгенологических и особенно эндоскопических методов

исследования А. И. Богатов считает, что патологические

изменения в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при

одонтогенных синуситах в большинстве носят ограниченный

характер с типичной локализацией их на нижней и несколько

реже передней стенках. Только у 3,6% больных патологические

изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса носят

диффузный характер в виде полипоза всех стенок синуса, а у

96,3% больных отмечается ограниченная форма с поражением

одной или двух стенок.

Дефекты костной ткани в области перфоративного отверстия

увеличивались А. И. Богатовым до 15 мм. С помощью

фиброскопа из синуса удалялись полипы, инородные тела. Затем

проводилась антисептическая обработка синуса 0,05% раствором хлор-

гексидина биглюконата в сочетании с воздействием

низкочастотного ультразвука от аппарата УРСК-7Н-18 в течение 3 минут.

Рана зашивалась полиамидной нитью. В послеоперационном

периоде назначался эндоназально лазеро-электрофорез с 0,1%

раствором адреналина гидрохлорида в течение 10 дней. Осложнений в

отдаленные сроки у обследованных 93 больных автор не

наблюдал.

 

 

Тема № 9

ОСТРЫЕ ЛИМФАДЕНИТЫ ЛИЦА И ШЕИ

 

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов.

Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные

лимфатические узлы — 54,5%, реже подподбородочные—12%, шейные —

13,7% (И. А. Пасевич, 1996). Чаще лимфадениты возникают у

детей, что связано с незавершенностью формирования у них

местного тканевого иммунитета, морфофункциональной

незрелостью лимфатических узлов, дифференцированность которых

завершается к 12 годам.

У детей чаще встречаются риногенные, тонзилогенные, дер-

матогенные лимфадениты (Г. Г. Смердова). Одонтогенные

лимфадениты возникают у детей более старшего возраста. В

структуре заболеваемости детей в челюстно-лицевом стационаре

острые лимфадениты составляют 43—51%.

Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще

является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в

ассоциации со стрептококком и анаэробами.

Классификация. Неспецифический лимфаденит —

острый и хронический.

Острый — серозный, гнойный (абсцедирующий), аденофлег-

мона.

Хронический — продуктивный, абсцедирующий.

Острый серозный лимфаденит. Неспецифический

лимфаденит, как правило, является вторичным заболеванием.

Поэтому у детей грудного и ясельного возраста предшествует

ОРВИ, стоматит, ангина, отит, корь, ветряная оспа. У детей

более старшего возраста и у взрослых лимфаденит чаще является

реакцией на одонтогенные воспалительные заболевания (острый

или обострившийся периодонтит, периостит, альвеолит и др.).

Заболевание начинается с увеличения в объеме одного или

нескольких лимфатических узлов. Больные предъявляют жалобы

на появление под кожей болезненного «шарика», «горошины».

Общее состояние больных остается удовлетворительным.

Температура тела нормальная или субфебрильная.

При обследовании выявляется асимметрия лица или шеи за

счет ограниченного припухания, кожа в цвете не изменена, при

пальпации обнаруживается увеличенное подвижное

безболезненное образование округлой или овоидной формы. У некото-

рых пациентов появляется незначительная болезненность. При

сборе анамнеза и тщательном осмотре выявляются заболевания,

явившиеся причиной возникновения острого серозного

лимфаденита.

Лечение острого серозного лимфаденита начинают с

лечения или устранения первичного очага инфекции. В начальной

стадии заболевания, когда нет признаков абсцедирования,

острый серозный лимфаденит может быть в большинстве случаев

излечен консервативными методами. В нашей клинике для

оценки величины поглощенной энергии низкоинтенсивного

лазерного излучения использовался микропроцессорный биофотометр

«Уник-01». Он позволяет информативно анализировать

изменения оптических свойств тканей, то есть

дифференцировать серозный лимфаденит от гнойного.

Лечение должно быть направлено на повышение

резистентности организма, санацию полости рта и ЛОР-органов. Назнача-

ются поливитамины, десенсибилизирующие препараты.

Назначение антибиотиков и сульфаниламидов оправдано при нарастании

воспалительных явлений. Эти препараты показаны ослабленным

больным, а также больным с сопутствующими соматическими

заболеваниями. Из антибиотиков целесообразно использовать ма-

кролиды (мидекамицин — макропен; азитромицин — сумамед и

др.), так как они проникают через капсулу лимфатического

узла. Местно применяют повязки с мазью Вишневского,

полуспиртовые компрессы, новокаиновые блокады 0,25% раствором

новокаина. Эффективна физиотерапия: э. п. УВЧ и СВЧ в

слаботепловой или атермической дозировке, излучение гелий-неонового

лазера. При глубоком расположении лимфатических узлов более

эффективны лучи инфракрасного лазера или его сочетания с

магнитной насадкой — магнитолазерная терапия.

В нашей клинике с помощью лазерного двухканального

комплекса «Улей-2К» с магнитной насадкой удалось вылечить

консервативно 93% детей с острым серозным лимфаденитом

(И. А. Пасевич).

Острый гнойный (абсцедирующий)

лимфаденит. Острый гнойный лимфаденит характеризуется появлением

постоянной пульсирующей боли. Возникают симптомы гнойно-

резорбтивной лихорадки. Температура тела повышается до 38 °С

и выше. Общее состояние удовлетворительное или средней

тяжести. Нарушаются сон, аппетит, появляется апатия. Количество

лейкоцитов в периферической крови увеличивается до 10—12Х109 л.

Местно выявляется припухание. Кожа над узлом гиперемирова-

на. По мере развития периаденита, подвижность инфильтрата

уменьшается. Пальпаторно определяется резко болезненное

образование. Появляется инфильтрация соседних тканей.

Функциональные нарушения зависят от локализации абсцедирующе-

го лимфатического узла.

Аденофлегмоны. По мере распространения инфекцион-

но-воспалительного процесса за пределы капсулы абсцедирую-

щего лимфатического узла изменяется первоначальная

клиническая картина заболевания. Проявляются клинические признаки,

характерные для флегмоны — разлитая плотная инфильтрация

тканей, гиперемия кожи Повышается температура тела

до 39 °С. Выявляется нейтрофильный лейкоцитоз до 10—15 XI О9 л,

повышается СОЭ до 35—40 мм/ч.

Лечение острых гнойных лимфаденитов и аденофлегмон —

комплексное. Оно проводится по вышеуказанным принципам

), главным из которых является первичная

хирургическая обработка. Однако, поскольку абсцедирующий лимфаденит

является ограниченным капсулой гнойником, в нашей клинике

проведено нетрадиционное для гнойной хирургии оперативное

вмешательство.

После вскрытия гнойника, эвакуации гноя, гнойная рана

обрабатывается растворами антисептиков. Затем

расфокусированным лучом аргоновой плазмы от аппарата СУПР-М си-

лой тока 30 А и давлением газа 0,04 атм. однократно, при

расстоянии от сопла плазмотрона до облучаемой поверхности 15 см

в течение 3 минут обрабатывается гнойная полость. Затем

накладываются глухие швы полиамидной нитью, между швами

вводится дренаж из полоски полиэтилена, которая удаляется на

следующий день после операции. Заживление раны во всех случаях

происходило первичным натяжением (В. Н. Боровой).

 

Робустова:

 

Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов,

лимфаденит — воспаление лимфатического узла, аденофлегмона — гнойное

воспаление лимфатического узла и прилежащей к нему клетчатки.

Анатомия. Лимфатический узел снаружи покрыт

соединительнотканной капсулой. От капсулы внутрь узла в его паренхиму

отходят тонкие соединительнотканные перегородки — трабекулы.

В области вогнутой стороны угла капсула имеет вдавление — гилус.

Паренхима лимфатического узла образована ретикулярной тканью.

Ее клеточные элементы подразделяют на корковое вещество,

расположенное по периферии, и мозговое, находящееся в центре узла.

В корковом веществе располагаются лимфоидные фолликулы.

Мозговое вещество состоит из тяжей лимфоцитов. Между капсулой,

трабекулами и паренхимой имеются узкие щели — синусы (краевой,

воротный и межуточные, или интермедиарные). В краевом синусе

открываются приносящие лимфатические сосуды, из воротного

исходят выносящие сосуды. Среди регионарных лимфатических узлов

Лимфатические узлы головы, свода черепа представлены

группами затылочных, сосцевидных, поверхностных околоушных,

глубоких околоушных лимфатических узлов). Чаще

поражаются околоушные лимфатические узлы.

Околоушные лимфатические узлы (обычно 3—5) расположены

кпереди от ушной раковины и над капсулой околоушной слюнной

железы (поверхностные), между дольками железы, под ее капсулой,

кпереди от наружного слухового прохода (глубокие — внутриже-

лезистые, нижнеушные и предушные). По ним оттекает лимфа от

кожи лба, ушной раковины, наружного слухового прохода, щеки и

верхней губы.

Подбородочные лимфатические узлы локализуются в клетчатке

подбородочного треугольника. Их число обычно колеблется от 1 до

4. Передний подбородочный лимфатический узел расположен у

вершины подподбородочной области, часто позади края нижней

челюсти. Задний узел лежит несколько кпереди от тела подъязычной/

кости, смещаясь иногда кзади.,

Подбородочные лимфатические узлы получают лимфу из кожи

верхней и нижней губ, периодонта нижних резцов и клыков, кости,

надкостницы подбородочного отдела нижней челюсти и частично из

тканей дна полости рта.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы (передние, средние и

задние) находятся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат в

количестве до 10 в виде цепочки вдоль края нижней челюсти.

Первый узел (иногда группа узлов) расположен в переднем

отделе поднижнечелюстного треугольника. Вторая группа узлов —

средние, лежат с медиальной стороны наружной лицевой артерии,

прилегая к ней, иногда несколько выше, кпереди от жевательной

мышцы. Несколько позади, между лицевой артерией и лицевой

веной, находятся третий узел или 2—3 узла. Имеется также

непостоянный четвертый узел, лежащий у нижнезаднего полюса под-

нижнечелюстной слюнной железы. К группе поднижнечелюстных

лимфатических узлов относятся узелки, расположенные внутри

капсулы поднижнечелюстной слюнной железы.

В поднижнечелюстные узлы впадают лимфатические сосуды от

тканей, окружающих ряд зубов нижней челюсти — от уровня клыка

до третьего моляра, от соответствующих этим зубам отделов

альвеолярного отростка и тела нижней челюсти и частично бокового

отдела нижней губы, а также от кожи наружного носа, передних

отделов слизистой оболочки полости носа. Кроме того, малые и

большие коренные зубы, альвеолярный отросток верхней челюсти

также связаны лимфатическими сосудами с поднижнечелюстными

лимфатическими узлами.

К лицевым лимфатическим узлам относятся щечный узел,

расположенный в этой области кпереди, чаще у переднего края

жевательной мышцы; молярный, находящийся ниже первого, у первого,

второго нижнего моляров; нижнечелюстные A—3), лежащие в

середине основания нижней челюсти, у края ее или над ним. В лицевые

лимфатические узлы впадает лимфа от больших, малых коренных

зубов, альвеолярного отростка верхней челюсти, первого, второго

моляров нижней челюсти.

Заглоточные лимфатические узлы располагаются в глубоких

отделах поднижнечелюстного треугольника и мышц шеи, прилежащих

к глотке. Они собирают лимфу от задних отделов носовой полости,

частично от твердого и мягкого неба.

Передние и латеральные лимфатические узлы шеи расположены

в медиальном треугольнике грудиноключично-сосцевидной области

и латеральном треугольнике шеи. Передние и латеральные шейные

лимфатические узлы состоят из поверхностных и глубоких. К

глубоким относятся латеральные и передние яремные лимфатические

узлы, яремно-двубрюшный узел, яремно-лопаточно-подъязычный,

надключичные и заглоточные лимфатические узлы. Сетью

лимфатических сосудов они связаны с верхней челюстью, слизистой

оболочкой полости рта, тканями дна полости рта, языка.

Следует иметь в виду сложную сосудистую сеть лимфатических

сосудов зубов, периодонта, челюстей и лимфатических узлов.

В пульпе, периодонте зубов верхней и нижней челюстей имеется

значительное число лимфатических капилляров, соединяющихся

между собой в сеть, из которой лимфа оттекает в несколько (&—5)

лимфатических сосудов. Последние входят в состав

сосудисто-нервного пучка в канале зуба и выходят через верхушечное отверстие

в периодонт и далее в магистральный сосудистый ствол: на нижней

челюсти — в ее канале, на верхней — в подглазничном и

альвеолярных каналах. Через питательные отверстия в альвеолярном

отростке подбородочные, подглазничные и другие отверстия

челюстей, отводящие лимфатические сосуды, выходят и разветвляются

в надкостнице и околочелюстных мягких тканях и далее впадают

в регионарные лимфатические узлы. Зубы нижней челюсти связаны

с поднижнечелюстными, подбородочными, околоушными,

заглоточными лимфатическими узлами; зубы верхней челюсти — с

поднижнечелюстными. Густая сеть лимфатических капилляров и

сосудов надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток и тело

челюстей, анастомозирует с аналогичными сосудами десны,

околочелюстных мягких тканей, а также с аналогичными сосудами по

внутренней поверхности кости и с противоположной стороны лица

и шеи. Тесная связь лимфатической системы зубов, периодонта,

надкостницы, околочелюстных мягких тканей способствует

распространению инфекции и развитию воспалительного процесса в

лимфатических сосудах и узлах.

Этиология. Микробными агентами лимфангита, острого

лимфаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки

и их ассоциации. Наряду с этими возбудителями обнаруживают

анаэробные микробы.

Патогенез. Источником инфекции при лимфангите и

лимфадените челюстно-лицевой области может быть одонтогенная

инфекция: острый периодонтит или обострение хронического периодонтита,

нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание нижнего

зуба мудрости, альвеолит. Кроме того, острый лимфаденит

осложняет течение острого гнойного периостита челюсти, одонтогенного

остеомиелита челюсти, околочелюстных абсцессов и флегмон,

одонтогенного гайморита.

Лимфадениты челюстно-лицевой области могут также

развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных

заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из миндалин,

тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение

лимфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано

с заболеваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы.

Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими

фильтрами. Они задерживают микробы, токсины, другие антигенные

раздражители, которые с лимфой оттекают от зубов, надкостницы,

кости, мягких тканей, пораженных воспалительным процессом.

Лимфатические узлы, являясь частью иммунных органов, при

постоянном оседании в них микробов утрачивают возможность их

нейтрализации. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для

размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При

воспалительном заболевании в лимфатическом узле развиваются

сложные процессы. Под влиянием антигенного раздражения происходит

пролиферация плазматических клеток. Последние участвуют в

синтезе антител и из них образуются сенсибилизированные

лимфоциты — преимущественно Т-клетки, формирующие различные

реакции клеточного иммунитета. Кроме того, в лимфатическом узле

вырабатываются сывороточные белки. Количественная,

качественная характеристика этих реакций определяет возможность

подавлять инфекцию или невозможность противодействовать ей, когда

возникает воспалительный процесс. Развитие и особенности

клинического течения процесса зависят от иммунопатологических

реакций, чаще аллергических и аутоиммунных. Большое значение

для активации инфекции и снижения противоинфекционных

гуморальных и клеточных реакций в лимфатическом узле

имеют такие факторы, как переохлаждение, перегрев, стрессовые

ситуации, вирусное воздействие и др. Чаще воспаление в

лимфатических узлах возникает у детей (вследствие несформировавше-

гося иммунитета), у людей с первичными или вторичными им-

мунодефицитными заболеваниями и состояниями, при местной

«блокаде» лимфатического узла вследствие антигенных

раздражений.

Патологическая анатомия. Острый лимфангит

характеризуется инфильтрацией стенок лимфатического сосуда,

увеличением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки.

В сосудах происходит свертывание фибрина, тромбирование их, в

результате чего развивается стаз. В лимфатических узлах при

лимфангите наблюдаются явления серозного лимфаденита.

В начальной стадии острого лимфаденита отмечаются расширение

сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей

лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом

промежуточные, в меньшей степени — краевые. В них обнаруживаются

сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а

затем гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатические

фолликулы увеличены за счет отека и гиперплазии. В светлых центрах

отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных

клеток. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью

(серозный гнойный лимфаденит).

В дальнейшем возможны усиление лейкоцитарной инфильтрации,

развитие участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани,

которые сливаются между собой, образуя гнойник в виде полости

(острый гнойный лимфаденит). В некоторых случаях гнойный

процесс распространяется на капсулу, а затем в прилегающие ткани.

Развивается разлитой гнойный процесс в лимфатическом узле и

прилегающей к нему клетчатке (аденофлегмона).

Морфологически выделяют гиперпластические, десквамативные,

гиперпластически-десквамативные и продуктивные поражения

лимфатических узлов. При хроническом лимфадените происходит

гиперплазия лимфоидных элементов, из-за чего узел увеличивается.

Постепенно происходит замещение лимфоидной ткани

соединительной. Между ее участками могут формироваться мелкие абсцессы.

Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаде-

нита, которое может протекать как абсцедирующий лимфаденит

или как аденофлегмона.

Клиническая картина. Исходя из

особенностей клинической и патологоанатомической картины заболеваний

лимфатической системы, выделяют острый и хронический

лимфангит, острый серозный, острый гнойный лимфаденит, аденофлегмону

и хронический лимфаденит [Васильев Г. А., 1973; КацА. Г., 1981;

Робустова T. Г., 1991].

Лимфангит может быть острым и хроническим. Поражаются

поверхностные (сетчатый, или ретикулярный, лимфангит) и

стволовые (трункулярный, или стволовой, лимфангит) лимфатические

сосуды.

Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфангит

характеризуется воспалением мелких поверхностных лимфатических сосудов,

развивается на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит

возникает в окружности раны, фурункула или карбункула и т. д.

Появляются гиперемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде

полос, идущих к регионарным лимфатическим узлам. Последние

увеличены, слабоболезненны, при пальпации мягкие. В зависимости

от заболевания, явившегося источником инфекции, могут появляться

различные симптомы интоксикации: повышение температуры тела,

озноб, головная боль, нарушение сна и аппетита и т. д.

Острый трункулярный, или стволовой, лимфангит отличается

появлением на коже, чаще поднижнечелюстного треугольника, на

шее одной — двух красных полос, которые идут от очага инфекции

к соответствующим регионарным лимфатическим узлам. Пальпа-

торно определяется болезненная инфильтрация по ходу сосуда,

переходящая на соседние ткани — подкожную клетчатку, кожу.

Лимфатический узел увеличен, болезнен, нередко отмечаются явления

перилимфаденита.

Острый лимфангит может перейти в хронический лимфангит.

Он чаще возникает у ослабленных больных, особенно старшей

возрастной группы, а также при нерациональном лечении. Клинически

заболевание проявляется в виде плотной безболезненной

поверхностной инфильтрации. Кожа над ней спаяна, но в центре может

быть не изменена или имеет буро-синий цвет. При глубокой

пальпации определяется тяжистость инфильтрата.

Диагноз. Клинический диагноз подтверждают

цитологическим исследованием пунктата.

Лимфангит следует дифференцировать от

рожистого воспаления, флебита, тромбофлебита вен лица. При

рожистом воспалении на многих участках лица кожа красная,

инфильтрированная. Флебит и тромбофлебит проявляются в виде тяжа по

ходу вены, кожа над ним долго не изменяется. При этих

заболеваниях более выражены общие симптомы интоксикации.

Лимфаденит может протекать в острой и хронической форме.

Острый серозный лимфаденит характеризуется появлением

болезненности и припухания лимфатического узла или нескольких

узлов, иногда значительного. Общее состояние удовлетворительное.

У отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела,

ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный,

болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним

не спаяна, в цвете не изменена.

При ликвидации или стихании патологического процесса,

послужившего источником инфекции в лимфатическом узле, последний

уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность.

Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может

быть повышено количество лейкоцитов в крови (9—10#109/л).

Острый гнойный лимфаденит возникает в результате перехода

серозного процесса в гнойный или обострения хронического.

Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном

лимфатическом узле, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается,

температура тела повышается до 37,5—38°С. При исследовании

определяется припухлость тканей соответственно пораженному

лимфатическому узлу. Пальпаторно отмечается болезненный,

ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемиро-

вана, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом.

Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных,

околоушных лимфатических узлах глотание болезненно, открывание

рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит

медленно и постепенно, иногда в течение 1—2 нед, не сопровождаясь

отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание

воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту.

Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем

протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре

отмечается очаг размягчения (гнойный

ограниченный периаденит).

Диагноз. Анамнез и клиническая картина заболевания

являются основанием для диагностики. Может быть проведено

цитологическое исследование пунктата (возможно получение при

пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток

лимфатического узла).

Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный

периаденит дифференцируют от специфических заболеваний

лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для ак-

тиномикоза лимфатических узлов характерно более медленное и

вялое течение заболевания. Помогает установлению диагноза

исследование гноя.

Аденофлегмона. Иногда происходит расплавление капсулы

лимфатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку.

Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и

окружающей его клетчатки — аденофлегмона.

Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные, иногда

интенсивные боли в пораженной области, ухудшение общего

самочувствия. Из анамнеза можно выявить наличие характерных для

серозного, гнойного или хронического лимфаденита симптомов —

появление болезненного «шарика» или «горошины», постепенно

увеличивающихся. Аденофлегмона отличается резким нарастанием вос-

палительных признаков: нарушается общее самочувствие,

температура тела повышается до 38—38,5 0C и более, появляются озноб и

другие симптомы интоксикации. У отдельных больных аденофлег-

моны развиваются медленно, температура тела не превышает 37,5—

380C.

Клиническая картина аденофлегмон часто характеризуется нор-

мергической или гипергической воспалительной реакцией, у

некоторых больных наблюдается бурное течение гнойного заболевания

с распространением процесса на соседние области (гиперергическая

воспалительная реакция). Последнее отмечается чаще при

локализации процесса в верхнебоковых отделах шеи.

Местная картина аденофлегмоны зависит от ее локализации и

соответствует местным клиническим симптомам флегмон подниж-

нечелюстного, подподбородочного треугольников, областей шеи и

др.

При аденофлегмоне наблюдаются увеличение количества

лейкоцитов (до 12—15*109/л), нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ — до

35—40 мм/ч. В зависимости от типа воспалительной реакции при

аденофлегмонах возможны изменения крови, аналогичные

описанным при флегмонах.

Диагноз ставят на основании клинической картины и

лабораторных показателей. Проведение пункции и цитологическое

исследование пунктата помогают подтвердить диагноз.

Аденофлегмону следует дифференцировать от ак-

тиномикоза и туберкулеза. Последние развиваются медленнее, более

вяло, общие и местные симптомы выражены не так ярко, как при

аденофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при актиномикозе

отделяемое крошковатой консистенции, при туберкулезе — в виде

творожистого распада.

Хронический лимфаденит. Хронический лимфаденит является

исходом острого процесса в лимфатическом узле. Бывают случаи

хронического лимфаденита с невыраженной острой стадией. Многие

авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой

вирулентностью. Клинически различают хронический

гиперпластический и хронический обострившийся (гнойный) лимфаденит.

Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более.

Сперва появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые

постепенно увеличиваются и уплотняются. Пальпаторно

определяется лимфатический узел округлой или овальной формы, с четкими

контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тканями.

Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда

слабость, недомогание. При хроническом гиперпластическом

лимфадените общее состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых

больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 0C,

особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.

Иногда при хроническом воспалении лимфатического узла

происходит значительное разрастание в нем грануляционной ткани,

которая замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы

узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного

участка образуется свищевой ход с выбуханием грануляций.

Хронический гиперпластический лимфаденит может обостряться. В

таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному

димфадениту.

При большей длительности заболевания наблюдаются

уменьшение количества лейкоцитов D—5*109/л), незначительное

увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25—

30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.

Диагноз. Основанием для постановки диагноза являются

клиническая картина, лабораторные данные и показатели

цитологического исследования пунктата.

Хронический гиперпластический лимфаденит следует

дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и

шеи, опухолей.

Врожденные кисты лица и шеи локализуются соответственно

первой и второй жаберным щелям и дугам, щитовидно-язычному

протоку. Они увеличиваются медленно, в течение нескольких лет.

При пальпации образование имеет эластическую консистенцию,

безболезненно. Пункция и цитологическое исследование помогают

диагностике.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз хронического

лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита. При

обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход.

При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегоя узла, при

периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному

очагу. Помогают дифференциальной диагностике рентгенография

зубов, морфологические исследования.

Дифференциальная диагностика хронического

гиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов,

метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании

пунктата, данных патоморфологического исследования биопсийного

материала.

При дифференциальной диагностике острого и хронического

лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других

лимфатических узлов. Увеличение многих лицевых и шейных

лимфатических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить врача в

отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо специальное

обследование пациента с проведением серодиагностики.

Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо

соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника

инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия

при периодонтите, обработка зубной альвеолы удаленного зуба при

альвеолите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление

микроорганизмов в лимфатические узлы.

Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может

быть консервативным. Показаны физиотерапевтические процедуры.

Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и

йодидом калия, а также повязка по Дубровину. Хорошие результаты

отмечаются при пункции узла под инфильтрационной анестезией,

с тримекаиновой, новокаиновой или лидокаиновой блокадой, когда

ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют

раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, фурацилина,

ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с

обострением лимфадените проводят хирургическое лечение —

первичную хирургическую обработку гнойной раны: разрез

соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание

некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг

воспаления.

Схема комплексного лечения зависит от состояния реактивности

организма и местных симптомов острого или обострения

хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее,

десенсибилизирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным

больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения

антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют

рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов фу-

ранового типа, ферментов, антистафилококковой плазмы и др.,

накладывают повязки с лекарственными веществами.

Лечение аденофлегмоны проводят по той же схеме, что и

флегмоны.

Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации

одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания

увеличенного лимфатического узла целесообразно чередовать

блокады тримекаином или лидокаином с фурацилином, ферментами с

наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры

(электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают

после пункции и цитологического подтверждения диагноза

лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита,

значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже

с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического

узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают

послойно.

Осложнения наблюдаются при аденофлегмонах, главным

образом шеи, когда развивается распространенный воспалительный

процесс.

Прогноз при воспалении лимфатических узлов

благоприятный. Только при локализации аденофлегмоны на шее существует

опасность распространения инфекции на клетчатку в окружности

сосудисто-нервного пучка с последующим переходом

воспалительного процесса на средостение.

Профилактика заключается в санации полости рта, ЛОР-органов,

а также в повышении противоинфекционной резистентности

организма.