Система органов дыхания. Больного Хуснутдинова Тимербулата тажбулатовича

История болезни

 

Больного Хуснутдинова Тимербулата Тажбулатовича

Диагноз:

Основное заболевание: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ (+).

Осложнения: хроническая эмпиема плевры слева

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, смешанный вариант, средней степени тяжести, обострение. Анемия легкой степени тяжести, врожденная гипоплазия пальцев правой кисти

 

Куратор: студентка 502 гр,

лечебного факультета

Медведева А.В.

 

г.Тюмень, 2010

 

Паспортные данные

Ф.И.О. больного Хуснутдинов Тимербулат Тажбулатович

Возраст 53 года

Пол мужской

Место работы не работает

Место постоянного жительства: Вагайский район, пос.Мирный

Дата поступления в клинику – 25.12.09

Дата курации: 11.05.2010

 

Жалобы на день поступления

На слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38 градусов, боли в груди, в области дренажного отверстия, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке

 

Жалобы на день курации

На слабость, кашель с отхождением незначительного количества слизистой мокроты по утрам, одышку при физических нагрузках

 

Анамнез болезни

Считает себя больным с октября 2009 года. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. Через месяц после начала заболевания отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, появление кашля с отхождением большого количества зловонной мокроты гнойного характера, боли в грудной клетке слева, отеки на ногах. 10.11.2009 обратился за помощью в Областную больницу №9 с.Вагай, где была диагностирована левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, осложненная эмпиемой плевры. В экстренном порядке (с амбулаторного приема) был госпитализирован в терапевтическое отделение, где получал консервативное антибактериальное лечение в течение недели, без эффекта. 18.11.2009 был переведен в хирургическое отделение, где был выполнен торакоцентез, получено гнойное отделяемое со зловонным запахом, выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. При выписке на рентегнограмме от 24.10.2009: справа легкое полностью расправлено, в паренхиме обоих легких рассеянные очаги, местами сливного характера. Корни не расширены. На контрольных рентгенограммах от 24.11.09 и 1.12.09: инфильтративный туберкулез справа с диссеминацией в оба легких, осложненный эмпиемой плевры слева. Направлен в ОПТД для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, куда поступил 25.12.2009 года с жалобами на слабость, боли в груди, в области дренажного отверстия, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Был госпитализирован в 4 туберкулезное отделение, где получал лечение по схеме IIA. Динамика положительная. На контрольной рентгенограмме от 27.02.10: с обеих сторон по всем полям очаги разной интенсивности с деструкцией справа за IIIребром, слева плевральные наслоения. По рентгенограмме от 22.04.10: с обеих сторон множественные интенсивные очаги, фиброз справа в S1-S2, слева плевральные наслоения в нижних отделах.

 

Анамнез жизни

Живет в Вагайском районе, пос.Мирный. Холост, детей не имеет. Живет с другом в частном доме с неудовлетворительными бытовыми условиями. Питание нерегулярное. С 1976 по 1994 год находился в местах лишения свободы. После этого устроился на работу бульдозеристом в 1994 году. При устройстве на работу проходил флюорографическое исследование легких, в последующие годы профосмотр не проходил. В 2009 году перенес операцию по поводу абсцедирующей левосторонней нижнедолевой пневмонии с дренированием по Бюлау. В юности перенес гемотрансфузию по поводу гнойного осложнения дерматита на коже спины. Травм в анамнезе не было. Вирусный гепатит В,С, ВИЧ, венерические заболевания, описторхоз – отрицает. Туберкулезный контакт отрицает. Курит в течение 40 лет, на данный момент выкуривает по две пачки сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем, в т.ч.употребляет суррогаты. Наркотики не употреблял. Аллергологический анамнез не отягощен.

 

Status praesens

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, пропорциональное. Осанка сутуловатая, походка ровная. Тип конституции – астенический. Температура тела нормальная.

Кожные покровы целостные, смуглые, сухие, с участками гипер- и депигментации, многочисленными корочками на спине, тургор значительно снижен. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний – нет. В VIмежреберье слева, по задней подмышечной линии – рубец после установки дренажа.

Ногти имеют правильную форму, бледно-розовый цвет, тусклые, слоистые.

Видимые слизистые глаз физиологической окраски, умеренно влажные, без высыпаний. Слизистые полости рта и губ – умеренно влажные.

Подкожная клетчатка слабо развита, распределена равномерно.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы умеренно развиты, симметричны на обеих половинах туловища, тонус мышц сохранен, сила умеренная.

Врожденная гипоплазия пальцев правой кисти. Грудная клетка деформирована, отмечается наличие сколиоза грудного отдела позвоночника. В остальном костный скелет без деформаций. При пальпации и перкуссии костные структуры безболезненны. Пропорциональность скелета не нарушена.

Суставы правильной формы, без деформаций, периартикулярной гиперемии и отека не отмечается. Объём активных и пассивных движений полный, хруста при движениях в суставах нет. При пальпации безболезненны.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

При осмотре грудная клетка астенической формы, деформирована (сколиоз грудного отдела позвоночника). Тип дыхания смешанный. ЧДД = 18 в минуту. Дыхание ритмичное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации подтверждаются данные осмотра: грудная клетка астенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации по ходу межреберий, ребер и точек Вале спереди и сзади болезненность не выявлена.

Грудная клетка ригидна.

Голосовое дрожание в симметричных точках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого (V-VII ребра), а также справа от правой парастернальной до передней подмышечной линии, с уровня III межреберья до V межреберья.

При топографической перкуссии:

Нижние границы легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	5 ребро
l.axillaris media	8 ребро	6 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	8 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв	ост. отросток 11гр. позв.

 

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	3 см над ключицами	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких: ограничена до 3 см с обеих сторон.

 

При аускультации: жесткое дыхание по всем полям, сухие рассеянные хрипы, преимущественно в верхних отделах обоих легких и выслушивается шум трения плевры в нижних отделах левого легкого.