Гепатобилиарная система

 

Исследование печени

 

а) видимое увеличение печени, её пульсация: не определяется

б) перкуссия печени:

 

Верхняя граница относительной тупости	V ребро по срединно-ключичной
Верхняя граница абсолютной тупости	VI ребро по срединно-ключичной
Нижняя граница по срединно-ключичной линии	Выходит за нижний край правой реберной дуги
Нижняя граница по срединной линии	Между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница	Выходит за пределы парастернальной линии

 

в) размеры печени по Курлову (в см.): 11: 10: 9

г) пальпация печени (локализация(1), болезненность(2), консистенция(3), свойства поверхности печени(4, 5)):

1) В правом подреберье

2) Болезненна

3) Эластическая

4) Ровная

5) Гладкая

 

 

Исследование желчного пузыря – не пальпируется в связи с резкой болезненностью.

 

Исследование селезёнки

- перкуссия селезёнки:

Верхняя граница	IX ребро по срединно-ключичной линии
Нижняя граница	XI ребро по срединно-аксилярной линии
Задний верхний полюс	Кнаружи от правой лопаточной линии
Передний нижний полюс	Выходит за пределы linea costoarticularis на 5 см.

 

- пальпация селезёнки (локализация, свойства края, болезненность,

консистенция, поверхность): не пальпируется, болезненность не определяется

 

 

Мочевыделительная система

1 Осмотр поясничной области:

Сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области не обнаружено.

2 Пальпация почек: не пальпируются.

3 Симптом Пастернацкого отрицательный[Ю20].

4 Пальпация и перкуссия мочевого пузыря: не пальпируется, перкуторно не определяется, за пределы лобковой кости не выходит.

 

 

Эндокринная система

1. Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется, глазные симптомы отрицательны.

2. Вторичные половые признаки: отмечается оволосенение (на подмышечных впадинах), и строение тела по женскому типу (широкие бедра, узкие плечи).

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы отсутствуют.

 

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови

Показатели	Результат Дата:13.01.17	Норма
Гемоглобин		муж.130-164г/л жен.115-145г/л
Эритроциты	4,6	муж.4,5-5,1(10¹²/л) жен.3,7-4,7(10¹²/л)
Цветной показатель	0,87	0,85-1,05
Тромбоциты		180-320(10⁹/л)
СОЭ		2-10
Лейкоциты	9,2	4,0-7,6(10⁹/л)
Гематокрит		муж.40-48% жен.36-42%
Палочкоядерные нейтрофилы		1-6 %
Сегментоядерные нейтрофилы		47-72%
Эозинофилы		0,5-5%
Лимфоциты		19-37%
Моноциты		3-11%

Заключение (13.01.2017): повышение СОЭ, лейкоцитоз.

 

Анализ крови на RW: отрицательный (13.01.2017).

 

Общий анализ мочи

Показатели	Результат 13.01.17	Норма
Цвет	светло-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозр	прозрачная
Реакция	6,0	5,0-7,0
Удельный вес		1010-1025
Белок	отр	до 0,03 г/л.
Глюкоза	отр	до 2,8 ммоль/л.
Кетоновые тела	отр	отриц.
Микроскопия осадка
Лейкоциты	Ед в п/з	0-3 в п/з
Эритроциты	0 – 1 в п/з	0-1 в п/з
Слизь	-
Бактерии	+

Заключение (13.01.17): показатели в рамках нормальных значений.

 

 

Биохимические показатели крови

Показатели	Результат Дата: 13.01.2017 г.	Норма
Общий белок	36,7	65-80 г/л
Общий холестерин	8,59	муж:3,5-6 ммоль/л жен: 3-5,5 ммоль/л
Глюкоза	4,5	3,5-5,7 мкмоль/л
АСТ	16,7	до 35 Ед/л.
АЛТ	32,7	до 35 Ед/л.
Креатинин	61,2	До 53-97мкмоль/л
Билирубин общий/прямой	16,8/4,0	8,55-20,5мкмоль/л отриц.
Мочевина	4,0	жен. 2,3-6,6 ммоль/л; муж 3,7-7,4 ммоль/л;

Заключение (13.01.2017): повышение уровня общего холестерина[Ю21].

 

Серологический анализ крови [Ю22]:

Показатели	Результат Дата: 13.01.2017 г.	Норма
АЦЦП	65 Ед/мл	0 – 17 Ед/мл
РФ	21 МЕ/мл	0 – 15 МЕ/мл

Заключение: значение АЦЦП и РФ выше нормы.

 

ЭКГ от 30.12.16

Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Изменения в предсердиях[Ю23].

Рентгенография стопы в двух проекциях 12.01.2017:

Картина полиартрита, вероятна в рамках ревматоидного артрита, суставы стоп 3-4 стадии[Ю24].

Рентгенография поясничного отдела позвоночника без функциональных проб 12.01.2017:

S-образный сколиоз поясничного отдела позвоночника, Rn-картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника 3 стадии, спондилолистез L2-L3.

Рентгенография органов грудной клетки 29.09.2016:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных изменений, корни средостения не расширены, синусы свободные, купола диафрагмы четкие, справа релаксация купола, сердце расширено.

УЗИ брюшной полости 15.12.16:

Гепатомегалия за счет левой доли, перегиб желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

 

ЭГДС 1.12.16:

Единичная хроническая эрозия выходного отдела желудка, антральный атрофический гастрит[Ю25].

ЭхоКГ 08.12.16:

Восходящая аорта уплотнена, нерасширена, незначительно увеличен размер полости левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка, локальная сократимость миокарда не нарушена, минимальная аортальная регургитация 1 стадии, ЛАГ нет, диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип (замедление раслабления миокарда), фракция выброса левого желудочка не снижена.

 

Спирография 11.01.17:

Функция внешнего дыхания не нарушена.

 

Обоснование основного диагноза

Ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).

 

Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: утренняя скованность более 30 мин, артрит 7 суставных областей, симметричный артрит мелких суставов стопы и кистей.

 

Серопозитивный и АЦЦП-позитивный на основании серологического анализа крови (заключение серологического анализа крови: значение АЦЦП и РФ выше нормы.).

 

Активость 2 (DAS 28 = 3,7) расчитана по формуле:

DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7

 

Развернутая стадия поставлена на основании длительности болезни больше года и при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.

 

Рентгенологическая стадия 2 поставлена на основании умеренного околосуставного остеопороза, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей.

 

ФК 3 поствлен на основании сохранности возможности самообслуживания, ограниченв возможности занятием профессиональной и непрофессиональной деятельностью[Ю26].