IV. Пальпация грудной клетки

1. Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Ладонной поверхностью ІIиІIIпальцев следует произвести легкое надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом осуществляя легкие вращательные (массирующие) движения. Аналогичным образом следует пропальпировать межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника.

Выявленные при пальпации грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра).

2. Определение резистентности грудной клетки (сопротивления грудной клетки при ее сдавливании).

а) Больной находится в положении стоя или сидя. Врач (студент) стоит справа от больного. Правую руку он кладет ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди, а левую – сзади, параллельно правой руке на том же уровне и сдавливает грудную клетку пациента. Если при этом грудная клетка сдавливается, то констатируется ее эластичность (податливость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируется ее ригидность (неэластичность, неподатливость).

б) Врач становится перед больным, свои ладони располагает на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ребрам и сдавливает ее в боковом направлении. Грудная клетка при сдавливании ее в боковых областях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, при скоплении жидкости в плевральной полости.

3. Определение голосового (грудного) дрожания – метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки.

Голосовое дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, в боковых отделах и сзади при произнесении больным слов со звуком «Р». При этом врач располагается спереди перед больным. Обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами кладет на симметричные участки переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Больному предлагается громко произнести «тридцать три», при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковым. Затем следует поменять руки, положив правую на место левой, а левую – на место правой и предложить больному опять громко произнести «тридцать три». Смена положения рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результаты исследования. Только на основании двукратного исследования можно окончательно определить, одинаково ли дрожание под обеими руками. Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях.

При исследовании голосового дрожания в боковых отделах грудной клетки руки располагают симметрично в подмышечных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки располагаются параллельно позвоночнику), непосредственно под углами лопаток (подлопаточная область).

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки.

Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких); компрессионном ателектазе; при наличии полости в легком (опорожнившийся абсцесс, каверна), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе.

Ослабление голосового дрожания бывает при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек, закупорке бронха (обтурационный ателектаз).