дина биглюконат (16 мгв каждой свече). Гексикон обладает широким спектром противомикробного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов, грибов. Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат не влияет на функциональную активность лактобацилл и не подавляет их биологический цикл, что является важным для сохранения микробиоценоза влагалища.
В настоящее время в качестве антисептической терапии при лечении бактериального вагиноза широко применяются препараты, содержащие йод. Одним из таких препаратов является Йодоксид в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода. Активное вещество препарата йод находится в виде комплекса с поливинилпир-ролидоном, который является инертным синтетическим полимером с высоким молекулярным весом, выполняющим роль носителя. Это обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение йода при контакте со слизистыми, хорошую переносимость препарата в сочетании с длительным антимикробным эффектом. Йодоксид обладает широким спектром противомикробного действия и эффективен не только для лечения бактериального вагиноза, но и смешанных инфекций. Препарат используется по 1—2 свечи в день в течение 1—2 нед. При применении Гексикона и Йодоксида, как правило, не возникает микробной резистентности.
Эффективным при лечении БВ является препарат Тантум Роза. Действующим веществом препарата является активное нестероидное портивовоспалительное средство бензидамин гидрохлорид, который проявляет бактерицидную активность в отношении ряда бактерий, но в основном Gardnerella Vaginalis. Кроме того, он обладает гистопротекторной активностью, что способствует повышению сопротивляемости эпителия патогенному воздействию; поддерживает рН влагалища на физиологическом уровне. Препарат применяют при неспецифических вагинитах, при грибковой и трихомонад-ной инфекциях. Хорошая чувствительность к препарату Gardnerella vaginalis позволяет успешно использовать его в лечении бактериального вагиноза. Тантум Роза выпускается во флаконах-спринцовках одноразового пользования на 140 мл и в порошках (1 пакетик растворяют в 500 мл теплой воды, используемой для ванночек и спринцеваний). Отмечен высокий процент выздоровления при 10-дневном курсе лечения (спринцевания 2 раза в день). По данным Рудаковой Е.Б. и соавт. (2001), эффективность лечения составила 91,7%.
Бактериальный вагиноз 133
Широко применяется для лечении БВ препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.
Для лечения бактериального вагиноза используются комбинированные препараты. Одним из них является препарат Тержинан, в состав которого входят тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Препарат эффективен не только для лечения БВ, но и для кандидоза и смешанных вагинальных инфекций. Одна таблетка Тержинана вводится ежедневно во влагалище на ночь в течение 6—20 дней (в среднем 10 дней). В наших исследованиях Тержинан применялся для лечения бактериатьного вагиноза у 68 пациенток. Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии составила 92%. Улучшение состояния большинства пациенток отмечено уже на 2—3-й день от начата лечения. Препарат хорошо переносится больными. Таким образом, Тержинан, обладая высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм и не требует с целью профилактики вагинального кандидоза применения антими-котических средств.
В качестве местнодействуюшего средства можно применять Гиналгин (хлорхинальдол 0,1 г и метронидазол 0,25 г) Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действием. Эффективен при бактериальном вагинозе, а также трихомониазе и вагинитах, вызванных смешанной флорой. Применяют по 1 вагинальной таблетке (желательно на ночь) в течение 7—10 дней. При необходимости курс можно повторить.
Среди препаратов системного действия для этиотропной терапии БВ применяют такие препараты, как Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. Препарат назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно. Показано, что однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный пероральный прием. Следует отметить, что пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металличес-
134 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
кий вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.
К препаратам, производным 5-нитроимидазола, относится Тиберал (орнидазол), который активен не только в отношении трихомонад, но и некоторых анаэробных бактерий. Поэтому он эффективен и при лечении бактериального ваги-ноза. К преимуществам использования Тиберала в сравнении с метронидазолом можно отнести — хорошую переносимость и малую токсичность препарата (побочные реакции со стороны ЖКТ <2-4%; вагинальная кандидозная суперинфекция <1%; отсутствие или незначительное повышение уровня печеночных трансаминаз). Период полувыведения Тиберала в 2 раза больше, чем у метронидазола, что позволяет уменьшить продолжительность курса лечения при более низкой курсовой дозе. Применяют Тиберал по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней или 1,5 г однократно. Эффективность Тиберала в лечении бактериального вагиноза очень высока и, по данным зарубежных исследований, составляет 90% и выше, превосходя эффективность метронидазола. Следует также отметить, что Тиберал — единственное производное нитроимида-зола, не ингибирующее алкогольдегидрогеназу, и потому он совместим с алкоголем.
Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и инги-бирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскре-тируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 ч. Препарат назначают по 300 мг 2 раза в д ень рег os в течение 7 дней. Важно отметить, что оральный прием препарата может осложниться развитием вагинального кан-дидоза, в связи с чем с целью профилактики его развития рекомендовано назначение антимикотических средств (предпочтение отдается новому классу триазольных соединений).
При всех вышеперечисленных методах лечения число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения, достаточно велико и достигает по данным различных авторов 40—70%. По-видимому, это связано с тем, что антибиотикоте-рапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстанов-
Бактериальный вагиноз 135
ления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи для ее восстановления в настоящее время используют биопрепараты, которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, способствуя снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Важно подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообразно после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.
Для профилактики и лечения БВ, особенно с рецидивирующим течением, с успехом применяется вакцина Солкотри-ховак.
Вакцина Солкотриховак — это лиофилизат специально отобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибактериальной терапией при торпидном течении заболевания и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. Применение Солкотриховака обеспечивает восстановление нормального микробиоценоза влагалища, нормализацию рН и стимуляцию местного и гуморального иммунитета. Лечение путем иммунизации имеет явные преимущества перед изолированным системным применением антимикробных препаратов, так как позволяет снизить их дозу и длительность курса, а также уменьшить вероятность возникновения побочных (в первую очередь, дис-биотических) эффектов. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. — обеспечивает защиту в течение I года. Через год проводится ревакцинация — однократно 0,5 мл; Вакцинация является профилактикой рецидива или реинфекции во время беременности.
В заключение хотелось бы отметить, что лечение пациенток должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов заболевания. Лечение бессимптомного течения БВ как вне, так и во время беременности целесообразно проводить с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ, а также тех осложнений во время беременности, к которым может привести данное заболевание.
ВУЛЬВОДИНИЯ
Л.А.Марченко
Вульводиния — это общепринятый термин для обозначения боли в области вульвы, который происходит от греч. odynia — «боль». Как определено в начале 90-х годов Международным обществом по изучению заболеваний вульвы, вульводиния — это хронический дискомфорт в области вульвы, для которого особенно характерны жалобы на жжение, покалывание, раздражение или увлажнение. Данный термин заменил старое название — синдром «горящей вульвы», предложенный на Западе в 1985 г.
Так как причин боли в области вульвы может быть множество, классификация вульводиний весьма затруднительна. Прежде всего это первичная вульводиния (появившаяся сразу после первого полового контакта) или вторичная вульводиния (появившаяся через месяцы или годы от начала половой жизни). Выделяют чистую (возникающую только при половом контакте) и смешанную (при коитусе и в других ситуациях) вульводинию.
Клинически удобнее рассматривать два основных варианта вульводиний: органическую и идиопатическую. Органическая вульводиния включает в себя множество состояний, причины которых известны. Идиопатическая вульводиния вызвана неизвестными факторами.
В свою очередь идиопатическая вульводиния делится на две категории: эссенциальная или парестетическая вульводиния (боль не ограничена преддверием влагалища) и Бульварный вестибулит (боль ограничена преддверием влагалища). Эссенциальная вульводиния чаще наблюдается у женщин в пери- и постменопаузе, а вульварный вестибулит — у более молодых женщин.
Клиника
Большая часть пациентов с идиопатической вульводинией имеют симптомы Бульварного вестибулита. Название синдрома предложил в 1987 г. Friedrich для описания симптомов сильной боли в области преддверия влагалища при прикосновении и/или половом акте в сочетании с эритемой вульвы. Однако имеются более ранние упоминания о состоянии «повышенной чувствительности» или «гиперестезии» вульвы в классических руководствах конца XIX в. Диагноз вульвове-
Вульводиния 137
стибулита ставится в случаях, когда подобные симптомы наблюдаются более 6 мес. Выделяют три степени тяжести заболевания:
1-я степень — болевые ощущения не препятствуют половому акту;
2-я степень — болевые ощущения иногда препятствуют половому акту;
3-я степень — сопровождаются болью, в результате которой половой акт становится невозможным.
Чаще симптомы возникают у 20-летних женщин, хотя возможно их появление в более молодом возрасте или в период менопаузы. При выраженных симптомах вульводинии женщины испытывают жжение или покалывание в области вульвы во время верховой езды, при катании на велосипеде, во время длительных пеших прогулок и при носке тесного белья. В особо тяжелых случаях симптомы вульводинии могут появляться во время обычной ходьбы или сидения или даже в неподвижном состоянии.
Продолжительность Бульварного вестибулита варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Симптомы часто появляются после того, как женщина перенесла якобы травму или «инфекцию» половых органов. Достаточно часто жжение, покалывание, раздражение или увлажнение в области преддверия влагалища сопровождается симптомами интерстициаль-ного цистита, уретрита и другими урогенитальными симптомами.
Эпидемиология
Эпидемиология этого заболевания изучена мало. Исследования подтверждают, что вульвовестибулит чаще всего встречается в возрасте 20—30 лет. Однако возраст варьирует в зависимости от обследованной группы пациенток, а популяцион-ных исследований распространенности вульводинии не проводилось. Часто с момента появления симптомов до обращения к врачу проходит много лет, и это может искажать истинный возраст, в котором чаще всего встречается заболевание, в сторону его увеличения. Среди женщин, обратившихся в венерологическую клинику, частота вульвовестибулита составила 1,3% и возрастала до 10% среди пациенток, предъявляющих жалобы на боль в области вульвы. Вульвовестибулит чаще встречается у женщин белой расы в сравнении с афроаме-риканками. Пока не ясно, чем это обусловлено - генетической предрасположенностью или социально-культурными особенностями.
138 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Этиология
Предложено несколько теорий возникновения заболевания, однако оказалось, что не существует универсальной причины и скорее всего вульвовестибулит обусловлен многими причинами. Выяснение этиологии затрудняется тем, что ранее больным ставили иные диагнозы и назначали неадекватное лечение.
Существует мнение, что заболевание имеет неинфекционную этиологию, или неинфекционные факторы могут принимать участие в его развитии, или каким-то образом быть связанными с ним. Предполагают возможную роль раздражающего действия влагалищных выделений, имеющих щелочную реакцию, обусловленную дефицитом эстрогенов, тяжелым цервицитом и уменьшением количества или отсутствием лак-тобактерий при бактериальным вагинозе. Кроме того, вульвовестибулит может быть связан с предшествующей химиотерапией, склеротическим лихеном вульвы, синдромом раздраженной кишки и интерстициальным циститом.
Гистопатология
Гистологическое исследование не подтверждают диагноз, но позволяет исключить другие заболевания. Биопсия выявляет неспецифическое воспаление, легкую гиперплазию эпителия слизистой или нормальную ее гистологическую картину. При этом инфильтрат состоит главным образом из Т-лим-фоцитов и плазматических клеток, располагающихся в эпителии слизистой. В меньшей степени воспаление распространяется на соединительную ткань вокруг малых желез преддверия влагалища и их выводных протоков. Нейропатологи-ческие исследования тканей преддверия влагалища с применением электронной микроскопии выявили наличие интра-эпителиальных аксонов в выводных протоках малых желез преддверия влагалища. Аксоны соприкасаются с нейроэндо-кринными клетками, продуцирующими серотонин. Этот факт, а также выявление вещества Р, играющего роль в нейро-генном воспалении, свидетельствует о возможной роли нервной системы в патогенезе заболевания. Кроме того, при вуль-вовестибулите наблюдают пролиферацию нервных волокон, иннервирующих преддверие влагалища. У больных с вульво-вестибулитом увеличена концентрация интерлейкина-1-р и фактора некроза опухолей-а.
В таблице перечислены специфические этиологические причины вульводинии, но в большинстве случаев это идиопа-тический процесс. Также довольно часто встречается мульти-
Вульводиния 139
---------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица Органические причины вульводинии
Инфекции | Травмы | Системные заболевания | Раздражители | Пре- и ин-вазивные состояния | Другие |
Бактериальный ва-гиноз | Сексуальное насилие | Системная красная волчанка | Мыло, интимная косметика | Сквамозно- клеточная карцинома | Аллергический дерматит |
Кандидоз | Физическое повреждение | Болезнь Бехчета | Антисептики | Интраэпи-телиаль-ный рак вульвы | Экзема Псориаз |
Трихомо-ниаз | Болезнь Крона | Влагалищные суппозитории, кремы, гели | Лихен плоский или склеротический (атро-фический) | ||
Папилло-мавирус-ная инфекция | Синдром Шегрена | Лазеротерапия | Пузырчатка (pemphigus) или pemphigoid | ||
Гениталь-ный герпес | 5-фтор-урацил | Гидраде-нит гнойный (hidradeni-tis suppurativa) — воспаление апокриновых желез | |||
Бартоли-нит | |||||
Герпес зостер |
факторная вульводиния, при которой определяется сразу несколько причин.
Диагностика
Диагностика вульвовестибулита основывается на комбинации симптомов и клинических признаков. Больные обыч-