Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. Механизм формирования ановуляции — нарушение реализации связей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники. Причинами этого могут быть повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в восстановлении процесса овуляции.
194 3. Бесплодный брак
Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетичес-кие формы нарушения.
Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50-90%).
Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением трех основных принципов:
|
|
1) тщательным предварительным клинико-гормональным обследованием с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющим выделить клинико-патогенети-ческие варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции;
2) подготовительной терапии к циклу стимуляции — овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетиче-ского варианта;
3) выбора оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.
Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые — кломифен-цитрат, препараты бромэрго-криптина, гонадолиберины; прямые — мочевые гонадотропи-ны, рекомбинантные гонадотропины.
Кломифен-цитрат может быть эффективен при следующих условиях:
• возраст больной до 30 лет;
• длительность нарушения менструального цикла не более 5 лет;
• длительность бесплодия не более 2 лет;
• нарушения менструального цикла по типу олигомено-реи или нормогонадотропной аменореи;
• ранее стимуляторы овуляции не использовались;
• достаточная эстрогенная насыщенность (положительная проба с прогестероном);
• лабораторные параметры: ЛГ до 10 МЕ/л, ФСГ — 5-7 МЕ/л, Е2 - 150-200 пмоль/л, Т и ПРЛ - норма.
Кломифен-цитрат противопоказан при гипоталамо-гипо-физарной недостаточности (гипогонадизме или после применения агонистов Гн-РГ).
Современные подходы к лечению бесплодия 195
Во время лечения необходим клинико-лабораторный контроль циклов индукции овуляции.
|
|
Схема лечения кломифен-цитратом стандартная: в первом цикле индукции применяют препарат в дозе 50 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикта. При отсутствии овуляции во втором цикле назначают 100 мг кломифен-цитрата в сутки с 5-го по 9-й день цикла. Повторные циклы индукции можно проводить в течение 3—4 циклов. При отсутствии эффекта (беременность не наступает) переходят к стимуляции овуляции человеческими менопаузальными гонадотропинами — ЧМГ (пергонал, хумегон, меногон), ФСГ (пурегон, гонал-Ф) + ЧХГ (прегнил, профази, хорагон).
Для снижения секреции пролактина применяют препараты бромэргокриптина — парлодел, бромокриптин.
В 1971 г. проф. A.Schally расшифрована химическая структура гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина) — это пептид, состоящий из 10 аминокислотных остатков. Гона-долиберин используют в схемах индукции овуляции.
Метод заключается в стимуляции собственной гонадо-тропной функции гипофиза путем экзогенного введения гонадолиберина в пульсирующем режиме, как это имеет место в спонтанном менструальном цикле. Аналог гонадолиберина препарат Лютрелеф («Ферринг», Германия) вводится в локтевую вену женщины через постоянный катетер в дозе 20 мкг на пульс через каждые 89 мин в течение 1 мин. Работа аппарата программируется автоматическим таймером. Аппарат Цикло-мат крепится на теле женщины с помощью эластического пояса. Через 10 дней лечения производится зарядка в аппарат новой дозы препарата Лютрелеф. На один курс расходуется 2—3 дозы препарата. Лечение продолжается 20—30 дней. Контроль осуществляется по тестам функциональной диагностики. Обычно к 7—9-му дню лечения в яичниках регистрируется начало фолликулогенеза, к периовуляторному периоду определяется 1—2 доминантных фолликула. Таким образом, при стимуляции овуляции гонадолиберином в пульсирующем режиме параметры стимулированного цикла приближены к спонтанному. Лечение хорошо переносится женщинами, проведение его возможно в амбулаторных условиях, женщина может сохранять трудоспособность. Не требуется проведения ультразвукового и гормонального мониторинга. В то же время спектр эндокринных нарушений, эффективно корригируемых пульсирующим введением гонадолиберина, ограничен: лечение наиболее эффективно (70, 3% беременностей) при гипоталамической форме аменореи.
Бесплодный брак
История применения гонадотропных препаратов для лечения бесплодия начинается с 1932 г., когда были получены гонадотропины животного происхождения. В 1963 г. из мочи получены гонадотропины человека — человеческие менопау-зальные гонадотропины человека (ЧМГ). В 1996 г. фирма «Органон» представила препарат рекомбинантного ФСГ -пурегон.
Индукторы овуляции имеют свои достоинства и недостатки.
Достоинство кломифен-цитрата — низкая стоимость. Однако применение его возможно только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса; препарат обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его использования отмечены высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.
Гонадолиберин высоко эффективен для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективен при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза, дорогостоящий.
Гонадотропные препараты высоко эффективны в большинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), как для индукции моно-, так и мультифолликулярного роста.
Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦ АГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес. составляют при гипота-ламо-гипофизарной недостаточности — 82%, при гипотала-мо-гипофизарной дисфункции - 51%, при гиперпролактинемии — 72%.
|
|
Эндометриоз
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. Патогенез происхождения и развития эндометриоза не является до конца ясным.
Не вызывает сомнения тот факт, что эндометриоз является причиной бесплодия. Увеличение частоты эндометриоза влечет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о частоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы, но достаточно убедительны - от 30-40 до 60—80% (в среднем 50%).
Однако если патогенез эндометриоза во многом не ясен, то еще более неясным является вопрос патогенеза бесплодия при этом состоянии. Известно, что эндометриоз не всегда и не у всех женщин приводит к бесплодию. В последние годы
Современные подходы к лечению бесплодия 197
уделяется значительное внимание роли иммунной системы в патогенезе бесплодия при эндометриозе. Имеющиеся публикации по состоянию общего и локального иммунитета пока не дают обоснованного и логичного объяснения этого феномена. Вероятно, это будет возможно в недалеком будущем.
Наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является лапароскопическим диагнозом. При наличии бесплодия и сохраненном ритме менструаций, двухфазной базальной температуре, отсутствии воспалительных заболеваний, проходимых маточных трубах, фертильной сперме мужа можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70—80% больных. Лапароскопическая картина эндометриоза хорошо известна и описана (классификация АОП, 1985).
Разработаны схемы лечения эндометриоза. Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндомет-риоидных гетеротопий (I этап — хирургический) и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников (II этап — медикаментозный).
|
|
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопий, удалить кисты, разделить сращения.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, ан-тигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестероно-вого действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (зо-ладекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза:
1) люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество — лейпрорелин-ацетат, одна инъекция в месяц;
2) золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания), активное вещество — гозерелин-ацетат, одна инъекция в месяц;
3) декапептил-депо в ампулах 3,75 мг (Ferring, Германия), активное вещество — трипторелин-ацетат, одна инъекция в месяц;
198 3. Бесплодный брак
4) диферелин в ампулах 3,75 мг (Beaufour Ipsen International, Франция), активное вещество — трипторелин, одна инъекция в месяц.
Доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес. Тревогу вызывают побочные эффекты, наблюдаемые при применении аГн-РГ и обусловленные выраженной гипо-эстрогенией. Наиболее значимым из них является снижение плотности костной ткани. В этой связи рекомендуется назначение заместительной гормональной терапии на фоне лечения аГн-РГ; ЗГТ не снижает лечебного действия препаратов, но нивелирует побочные эффекты.
Проведение медикаментозного лечения больным в послеоперационном периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантатов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40-65% и зависит от степени распространения эндо-метриоидных гетеротопии и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Необходимо отметить, что полученные высокие результаты восстановления репродуктивной функции, представленные во многих работах, вероятно, касаются лишь малых форм эндометриоза различной степени распространения без выраженного спаечного процесса в малом тазу и у впервые леченых женщин.
Отсутствие беременности в течение 8— 12 мес. после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных. Поэтому в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции.