2013-12-28
726
IV. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые и менингеальные симптомы
1. СОЗНАНИЕ (ясное; степень угнения сознания: оглушение, сопор, кома 1 ст., 2 ст., 3 ст.)[3]__ ________________________________________________________________________________
Оценка по шкале комы ГЛАЗГО[4]_________________________баллов
Психомоторное возбуждение: нет, есть _______________________
Виды ориентировки – в собственной личности, месте, времени __________________________
Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту__________________________
Критика к своему состоянию _______________________________________________________
2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: нет, есть (локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, суточная закономерность)________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Головокружение несистемное: нет, есть (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости)__
Тошнота, рвота: нет, есть, суточная закономерность, связи с приемом пищи)_______________ ________________________________________________________________________________
3. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет, есть. Ригидность мышц затылка _________(п/п)
С. Кернига ______________________________________________________________________
С. Брудзинского (верхний, средний и нижние)________________________________________
________________________________________________________________________
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези____________________________________
Фотофобия, фонофобия____________________________________________________________
Гиперестезия кожных покровов и слизистых__________________________________________
Черепные нервы
І пара (n. olfactorius): обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.__________________________________
________________________________________________________________________________
ІІ пара (n. opticus). Острота зрения –не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), снижено до: OD ________, OS _____; амавроз (слепота).
Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная);
Есть, нет ощущений тумана в глазах, темных пятен, мелькания «мушек» перед
глазами _________________________________________________________________________
Зрительные галлюцинации: нет, есть ________________________________________________
Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм)_________________________________________
Произвольные движения глаз – в полном объеме_______________________________________
Страбизм (косоглазие): нет, есть - сходящееся, расходящееся, по вертикали (за счет __________ глаза). Диплопия нет, есть при взгляде _____________________________________
Парез взора_________________________________тоническое отведение глаз: вправо, влево.
Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие)_________________________________________________________
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
на аккомодацию ____________________, конвергенцию __________________________
Птоз____________________Глазные щели: одинаковой ширины, шире (справа, слева)______
Экзо-, энофтальм_________________________________________________________________
V (n. trigeminus). Патология: нет, есть: боли, парестезии (где)___________________________
Курковые зоны - нет, есть _________________________________________________________
Точки выхода т.Валле 1, 2, 3 ветвей (без) болезненные при пальпации ________________________________________________________________________________
Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) (справа, слева); сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки Зельдера);
проводниковый тип (справа, слева)__________________________________________________
Вкус на передних 2/3 языка ________________________________________________________
Сила, тонус, трофика жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Движения нижней челюсти________________________________________________________
Корнеальный, коньюнктивальный рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева). Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен_________________________________
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз (лагофтальм), сглажена носогубная складка, судороги в мимической мускулатуре (справа, слева)______________________ __________________________________
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева)_________________________________
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n.vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева)____________
Звон, шум в ухе (постоянный, преходящий)___________________________________________
Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота;
Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный; крупно- мелко-размашистый) при взгляде в сторону_________________________________________________________________
IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия (попадание пищи в нос, поперхивание, затруднение глотания)____________________________________________
Фонация – сохранена, а- дисфония (носовой оттенок голоса, Осиплость, шепотная речь)____________________________________________________________________________ Артикуляция – сохранена, а- дизартрия_______________________________________________
Подвижность мягкого неба (сохранена, ослаблена, отсутствует) (справа, слева)____________
Язычок по средней линии, отклонен вправо, влево_____________________________________
Небный и глоточный рефлексы – сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева)___________________________________________________________________________
Бульбарный, псевдобульбарный синдром [5] _____________________________________________
Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет).
XI (n. accessorius). Сила, тонус и трофика трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева)________________________________________________
Повороты головы, поднимание рук выше горизонтального уровня, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила)____________________________
________________________________________________________________________________
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево________________
Гипотрофия, атрофия языка (справа, слева); Фибрилляции на языке(есть, нет)______________
________________________________________________________________________________
Расстройство артикуляции (дизартрия, анартрия)______________________________________
Двигательная сфера
Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (по суставам, в градусах)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Объем пассивных движений в конечностях – полный, ограничен (по суставам, в градусах)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Наличие контрактур в суставах_____________________________________________________
Мышечная сила: не снижена, снижена до ___ баллов[6] в (укажите мышцу или группу мышц)__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Тонус мышц (не изменен, повышен, снижен) (в каких группах мышц)_____________________
________________________________________________________________________________
Трофика мышц (не нарушена, гипо-, атрофия, гипертрофия) (указать группы мышц)________
________________________________________________________________________________
Фасцикуляции, фибрилляции (в каких группах мышц)___________________________________
Мышечный тонус в конечностях –не изменен, повышен: спастический, пластический, по типу «зубчатого колеса»; симптом «складного ножа», снижен (верхние, нижние конечности) (справа, слева)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Проба Барре верхняя и нижняя______________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Динамометрия кистей (справа, слева)________________________________________________
Симптом ротированной стопы Боголепова – есть, нет (справа, слева)
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке (справа, слева) и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Тремор (в покое, при движениях, частота, локализация)_________________________________
________________________________________________________________________________
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония) (указать локализацию и амплитуду, темп, ритм движений, влияние произвольных движений, покоя, сна, эмоций)_________________________________________________________________________
Припадки (клонические, тонические; генерализованные, фокальные, типа Джексона), судорожные подергивания (частота, локализация)_____________________________________
Патологическая мышечная утомляемость (нет, есть) (указать группы мышц)_______________
________________________________________________________________________________
Наличие миотонической задержки (нет, есть) (указать группы мышц)_____________________
Гипокинезия_____________________________________________________________________
Походка – не изменена, атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, «утиная», «петушиная» - степпаж, штампующая, проба «звезды»________________________________________________________________________
Координаторная проба
Статическая атаксия – поза Ромберга______________________________________________
проба на синергию Бабинского______________________________________________________
туловищная атаксия_______________________________________________________________
Симптом отсутствия обратного толчка_______________________________________________
Динамическая атаксия –пальценосовая проба (ПНП)__________________________________ колено-пяточная проба (КПП)______________________________________________________
указательная проба________________________________________________________________ Проба на диадохокинез____________________________________________________________ Пробы на дисметрию (отрицательные, положительные)_________________________________
Проба на гиперпронацию__________________________________________________________
Скандированная речь (есть, нет). Микро- или мегалография (есть, нет)____________________
Рефлекторная сфера
Сухожильные рефлексы:___________________________________________________________
с сухожилия бицепса С5-6–не изменены, снижены, повышены - справа, слева
с сухожилия трицепса С7-8 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева
коленный L2-4 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева
ахиллов S1-2 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева.
Периостальные рефлексы:_________________________________________________________
карпо-радиальный С5-8 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева.
Лопаточно-плечевые рефлекс - не изменен, снижен, повышен - справа, слева
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Поверхностные рефлексы:
брюшные – верхние, средние, нижние (не изменены, снижены; справа, слева)______________
кремастерный (не изменены, снижены; справа, слева)__________________________________
подошвенные (не изменены, снижены; справа, слева)___________________________________
Патологические рефлексы (не выявляются, выявляются) (с рук, ног)
Разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.) (справа, слева)________
________________________________________________________________________________
Сгибательные (Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др.) (справа, слева)___________________________________________________________________________
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс)_________________________________________________________________________ Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная_________________
________________________________________________________________________________
Рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, с-м Маринеску-Радовича (справа, слева), назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач____________________
Хватательные рефлексы___________________________________________________________
Чувствительная сфера
Боли (спонтанные, при движении, пальпации) (указать локализацию)_____________________
________________________________________________________________________________
Симптомы натяжения (Ласега, Бехтерева, Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина) ________________________________________________________________________________
Рефлекторный сколиоз_____________________________________________________________
Болезненность нервных стволов ____________________________________________________
Чувствительные нарушения (нет нарушений; есть, указать локализацию; вид[7], характер[8] и тип [9] распределения нарушений чувствительности):_______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вегетативная система
Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный; местный и рефлекторный_______
Трофика кожи и ее придатков_______________________________________________________
Пото-, слюно-, сало-отделение_____________________________________________________
Оволосение (гипертрихоз, алопеция)__________________________________________
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева)__________________________________________________
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа.
Ортостатическая проба –ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя,
Проба Ашнера [10] __________________________________________________________________
Изменение аппетита, жажда______________________________________________________
Функции тазовых органов
Мочеиспускание (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное, задержка, императивные позывы)____________________________________________________________
Дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность, склонность к запорам)_________________________________________________________________________
Высшие психические функции
Апраксия[11], агнозия [12](слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая), нарушение схемы тела (аутотопагнозия, анзогнозия, псевдомелия)___________________________________________
________________________________________________________________________________
Афазии[13], письмо, чтение, счет______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Интеллект, память, внимание_______________________________________________________
Амнезия[14]_______________________________________________________________________
Эмоциональная сфера (настроение, раздражение, рассеянность, истощаемость и др.), ипохондрические и депрессивные нарушения_________________________________________
Психические расстройства (нет, есть)________________________________________________
________________________________________________________________________________
