Торакоабдоминальные ранения

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Ха­рактерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязатель­ное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота. Наружное отвер­стие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасными являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, из-за возможности повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреж­дается селезенка, желудок, толстая кишка справа, как правило, поража­ется печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представ­ляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от ребер­ной дуги, в пределах анатомического расположения диафрагмы.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нане­сенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасаггитальными, косыми и продоль­ными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного про­странства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием, мо­гут быть только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота, а также они могут сочетаться с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровожда­ется рядом тяжелых расстройств, обусловленных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблю­дается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, крово­течением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди, или живота все торакоабдоминальные ранения разделяются на четыре группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранение легкого, гемоторакс, пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждение брюшной по­лости не распознается.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранение диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженнос­тью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагно­стируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов:

1. Симптомы общего порядка (шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери).

2. Симптомы повреждения органов груди (пнев­моторакс, гемоторакс и др.).

3. Симптомы повреждения органов брюш­ной полости (полых, паренхиматозных).

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, крово­харканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторак­са, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения живота характеризуются болью, напряжением мышц, сим­птомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, при­туплением в отлогих отделах, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависи­мости от степени тяжести повреждения. Они могут быть выражены одинако­во ярко при тяжелых повреждениях обеих областей, или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, на­оборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной поло­сти в плевральную, или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи. В дальнейшем, когда сформируется диафраг­мальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в лег­ких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не вы­раженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентге­нологическим исследованием, лучше сидя (если возможно) или лежа. О торакоабдоминальном ранении могут свидетельствовать признаки по­вреждения диафрагмы: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов живота в плевральной поло­сти (острая диафрагмальная грыжа). Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при вве­дении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой по­мощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная по­вязка и, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обез­боливающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера-Федорова (полусидя, с подушкой под коленями).

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностичес­кие мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одно­временно он готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все пострадавшие с торакоабдоминальным ранением подлежат опе­ративному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

Раненые, у которых ведущим является травматический шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, опери­руются по выведении из шока и достижении стойких показателей гемо­динамики.

Большое значение имеет оперативный доступ. Хирургический дос­туп должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, крово­течения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный и комбинированный доступы, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и вы­ходного раневого отверстия. Все названные доступы могут быть исполь­зованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наимень­шей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях лег­ких, с тяжелым гемопневмотораксом, при повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, так как открывают широкие возможности для ревизии плевральной по­лости, легкого, диафрагмы. Из этих разрезов при правосторонней торакотомии доступна осмотру печень, при левосторонней — часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина поврежде­ния органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Пе­ред лапаротомией, если позволяет состояние больного, производят торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреж­дение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать нерассасывающимся шовным материалом. Шов должен быть двухрядным и абсолютно герметичным.

При тяжелых повреждениях живота и груди производится торако - лапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюш­ной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем произ­водят ревизию внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюда­ется примерно в 55,1%. Раны пече­ни ушиваются после удаления инородных тел и нежизнеспособных учас­тков с использованием сальника при обширных повреждениях. К облас­ти повреждения подводятся дренажи.

При ранениях селезенки, из-за обширности повреждения, пока­зана спленэктомия с дренированием левого подциафрагмального про­странства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным мето­дом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки (19, 5%) при небольших повреждениях уши­ваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в. виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

Ранения почек наблюдаются в 18, 1 % торакоабдоминальных ра­нений и часто сочетаются с повреждением других органов (тонкой и толстой кишки, селезенки). Небольшие раны почек необходимо ушить.

При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко (8,7%). Основным ви­дом вмешательства при такой травме является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях производится резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки на­блюдаются редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны легкого ушиваются, при более обширных повреждениях производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и анти­бактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и дру­гие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нару­шений способствует своевременное расправление легкого, что достига­ется дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях — 29, 1%.

 

ГЛАВА 5