Принцип выполнения струмэктомии по О.В. Николаеву. Показания, возможные ошибки и осложнения

Показания к оперативному лечению:

1. отказ больных от консервативной терапии или непереносимость медикаментозной терапии;

2. тяжелые формы диффузного тиреотоксического зоба;

3. диффузный тиреотоксический зоб средней тяжести, плохо поддающийся консервативному лечению в течение 1 года;

4. узловой токсический зоб (тиреотоксическая адено-ма);

5. смешанный зоб независимо от тяжести тиреотоксикоза;

6. подозрение на малигнизацию.

Осложнения: 1. Кровотечение во время струмэктомии..2. Трахеомаляция.3. Ранение трахеи.4. Повреждение n. recuretns.5. Повреждение околощитовидных желез.

Одним из наиболее распространенных способов струмэктомии при диф­фузном токсическом зобе является операция, разработанная О. В. Ни­колаевым (1964). Она получила название субтоталыюй внутрикапсулярной резекции щитовидной железы. в методике струмэктомии по О. В. Николаеву предусмотрены следующие особенности:

— операция производится одномоментно;

— перевязка щитовидных артерий на протяжении не допускает­ся, так как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию ток­синов и резкому обострению тиреотоксикоза;

— оставляется минимальное количество ткани щитовидной же­лезы (по 1-3 г в каждой доле), лишь физиологически необходи­мой организму;

— сохраняется как непременное условие нормальная иннерва­ция культи и кровоснабжение паращитовидных желез;

— кровопотеря минимальна, что достигается последовательным субфасциальным субкапсулярным захватом ветвей артерий и вен железы. Поэтому операция сопровождается использовани­ем большого количества кровоостанавливающих зажимов Бильрота — до 50 шт;

— профилактика усиления послеоперационного тиреотоксикоза, заключающаяся не только в минимальном оставлении ткани железы, но и в «вымывании» токсинов из операционной раны ее ирригацией раствором новокаина.

Небольшие размеры шеи с одной стороны, скопление большого количества органов и сосудисто-нервных образований с другой – создают определенные трудности как в диагностике заболеваний, так и в работе хирурга при выполнении оперативных вмешательств. В практическом отношении интерес к изучению топографии шеи обусловлен и тем, что большинство оперативных вмешательств, которые осуществляются на органах и сосудисто-нервных образованиях, проводятся при неотложных состояниях, то есть в ургентном порядке, когда времени на раздумья почти нет. Это прежде всего - трахеотомия, перевязка сосудов шеи, фаринготомия, ваго-симпатическая блокада, разрез флегмон, первичная хирургическая обработка ран и др.Основные элементы техники операции

Положение больного на операционном столе — на спине, с запроки­нутой головой, с подложенным под лопатки валиком.

Особенности операционного доступа

— Дугообразный, в виде воротника, разрез на 1-2 см выше грудины длиной 8—12 см.

Тщательное лигирование сосудов.

— Лоскуты разводят тупым путем.

— Грудино-подьязычные мышцы поперечно пересекают.

— После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы растяги­вают и рассекают париетальный листок 4-й фасции шеи.

Особенности оперативного приема

— Вывихивание железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов.

— Пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешей­ка щитовидной железы и тщательный гемостаз.

— «Ладьевидное» иссечение железы под контролем пальца. Этот момент сопровождается наложением большого количества за­жимов на сосуды. Такая техника позволяет оставить неудаленной только узкую пластинку ткани железы в той области, кото­рая считается «опасной» зоной, так как к этому оставленному участку железы прилежит гортанный возвратный нерв и паращитовидные железы.

— Перевязка сосудов за счет наложения лигатуры одновремен­но на несколько сосудов. В результате снимают сразу по 2-4 зажима, а завязанная нить часто вновь используется для пере­вязки соседних сосудов. Таким образом, всего нередко использу­ется только 2-4 нити кетгута.

— Сшивание медиальной и латеральной частей оставленной па­ренхимы железы в виде 2 створок.

— Высвобождение, обычно начиная с нижнего полюса, левой доли, ее резекция и формирование культи.

— Удаление валика из-под лопаток больного и прикрывание культей железы грудинотцитоиидпыми мышцами.

— Сшивание матрацными швами пересеченных грудино-подъязычных мышц.

— Подведение к культям железы 2 турунд сроком на одни сут­ки.

— Швы на кожу, накладывание повязки в сидячем положении больного.

 

Понятие о средостении. Топография ветвей дуги аорты, легочной артериии легочных вен. Оперативные доступы к органам переднего средостения.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты, их анатомия, топография, области ветвле­ния (кровоснабжения).

Аорта, aorta, подразде­ляется на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и ни­сходящую часть аорты, которая в свою очередь делится на груд­ную и брюшную части.

Восходящая часть аорты, parsascendensaortae, выходит из левого желудочка позади левого края грудины на уровне треть­его межреберья; в начальном отделе она имеет расширение — луковицу аорты, bulbusaortae. В месте расположения клапана аорты на внутренней стороне аорты имеется три синуса, sinusaortae. От начала восходящей, части аорты отходят правая и левая венечные артерии.

Дуга аорты, arcusaortae, поворачивает влево и назад от зад­ней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV гру­дного позвонка, где переходит в нисходящую часть аорты. В этом месте имеется небольшое сужение — перешеек аорты, isthmusaortae. К передней полуокружности аорты с правой и левой ее сторон подходят края соответствующих плевраль­ных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты прилежит спереди левая плечеголовая вена, а под дугой аорты начинается правая легочная артерия, внизу и чуть левее — бифуркация ле­гочного ствола. Сзади дуги аорты находится бифуркация тра­хеи. От выпуклой полуокруж­ности дуги аорты начинаются три крупные артерии: плечеголов­ной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Нисходящая часть аорты, parsdescendensaortae, делится на правую и левую общие подвздошные артерии; это место называется бифурка­цией аорты, bifurcatioaortae. Нисходящую часть аорты в свою очередь подразделяют на грудную и брюшную части.

Грудная часть аорты, parsthoracicaaortae, находится в грудной полости в заднем средостении. В грудной полости груд­ная часть аорты отдает парные париетальные ветви; задние меж­реберные артерии, а также висцеральные ветви к органам зад­него средостения.

Брюшная часть аорты, parsabdomindlisaortae, располагается на пе­редней поверхности тел поясничных позвонков. Брюшная часть аорты от­дает парные париетальные ветви к диафрагме и к стенкам брюш­ной полости. Висцеральными ветвями брюш­ной части аорты являются чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (непарные ветви) и парные — почечные, средние надпочечниковые и яичковые (яичниковые) артерии.

Ветви дуги аорты. Плечеголовной ствол, truncusbrachiocephalicus, отходит от дуги аорты на уровне II правого реберного хряща. Впереди него находится правая плечеголовная вена, сзади — трахея. Плечеголовной ствол делится на две конечные ветви — правую общую сонную и пра­вую подключичную артерии.

Наружная сонная артерия, a. carotisexterna, является од­ной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые от­ходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая ар­терии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосце-видная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально на­правляется восходящая глоточная артерия.

Малый (легочный) круг кровообращения. В его состав входят легочный ствол, начинающийся из правого желудочка, правая и левая легочные артерии с их ветвями, микроциркуляторное русло легких, кровь от которого собирается в две правые и две левые легочные вены, впадающие в левое предсердие. По легочному стволу венозная кровь течет из сердца в легкие, а по легочным венам артериальная кровь направляется из легких в сердце.

Легочный ствол , truncuspulmonalis, начи­нается из правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола, bifurcatiotruncipulmonalis. Между бифуркацией легоч­ного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка,ligamentumarteriosum, представляющая собой заросший артериальныйпроток, ductusarteriosus.

Правая легочная артерия, a.pulmonalisdextra. В области ворот правого легкого впереди и под правым главным бронхом она разделяется на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви. В верхней доле правого легкого различают верхушечную ветвь,r.apicalis, нисходящую и восходящую задние ветви,rr.posterioresdescendensetascendens, нисходящие и восходящие передние ветви,rr.anterioresdescendensetascendens. Ветвь средней доли, r.lobimedii, делится на две ветви — латеральную и медиальную, г.lateralisetг.medialis. К ветвям нижней доли, rr.lobiinferioris, относят верхнюю ветвь нижней доли,r.superiorlobiinferiorisи базальную часть,parsbasalls.

Левая легочная артерия, a.pulmonalissinistra, проходит от бифуркации легочного ствола по кратчайшему пути к воротам левого легкого в поперечном на­правлении. Артерия де­лится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая — базальная часть — своими ветвями кровоснабжает сегменты нижней доли левого легкого.

Лёгочные вены. Из капилляров легкого начинаются венулы, которые слива­ются в более крупные вены и в конечном итоге в каждом легком формируют по две легочные вены.

Правые и левые легочные ве­ны впадают в левое предсердие.

Правая верхняя легочная вена, v.pulmonalisdextrasuperior, собирает кровь от верхней и средней доли пра­вого легкого. От верхней доли правого легкого кровь оттекает по трем венам: верхушечной, передней и задней. Каждая из них в свою очередь формируется из слияния более мелких вен: внутрисегментарной, межсегментарной и др. От средней доли правого легкого отток крови происходит по вене средней доли,v.lobimedii, образующейся из латеральной и медиальной частей (вен).

Правая нижняя легочная вена, v.pulmonalisdextrainferior, собирает кровь от пяти сегментов нижней доли правого легкого: верхнего и базальных — медиального, латерального, переднего и заднего. От первого из них кровь оттекает по верхней вене, которая образуется в результате слияния двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. От всех базальных сег­ментов кровь оттекает по общей базальной вене, формирующей­ся от двух притоков — верхней и нижней базальных вен. Общая базальная вена, сливаясь с верхней веной нижней доли, форми­рует правую нижнюю легочную вену.

Левая верхняя легочная вена, v.pulmonalissinistrasuperior, собирает кровь из верхней доли левого легкого (ее верхушечно-заднего, переднего, а также верхнего и нижнего язычковых сегментов). Эта вена имеет три притока: задневерхушечную, пе­реднюю и язычковую вены. Каждая из них образуется из слия­ния двух частей (вен): задневерхушечная вена — из внутрисег­ментарной и межсегментарной; передняя вена — из внутрисег­ментарной и межсегментарной и язычковая вена — из верхней и нижней частей (вен).

Левая нижняя легочная вена, v.pulmonalissinistrainferior, выносит кровь из нижней доли левого легкого. От верхнего сегмента нижней доли левого легкого отходит верхняя вена, которая образуется из слияния двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсег­ментарной. От всех базальных сегментов нижней доли левого легкого оттекает по общей базаль­ной вене. Она образуется от слияния верхней и нижней базаль­ных вен. В верхнюю из них впадает передняя базальная вена, которая в свою очередь сливается из двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. В результате слияния верхней вены и общей базальной вены формируется левая ниж­няя легочная вена.

!Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.

Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру.
Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.
Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.
Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.