Предоперационный период

На операцию 25 апреля подготовлена больная Барковская Зинаида Васильевна, 60 лет с диагнозом ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Диагноз поставлен

- наосновании жалоб на сильные приступообразные колющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в спину, возникающие после еды, горечь во рту, отрыжку горьким, тошноту, однократную рвоту;

- данных анамнеза, из которых следует симптоматика заболевания, беспокоившего больную около года, прием спазмолитиков купирует приступы;

- данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ желчного пузыря, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции. У больной имеются заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз Н1, АГ II ст. риск 3.

Согласие больной на операцию получено, больная освящена о всех побочных явлениях операции.

План операции – лапароскопическая холецистэктомия.

План обезболивания - общее.

Психологическая подготовка больной проведена.

Больная предупреждалась, что с 18.00 24 апреля нельзя принимать пищу, утром 25 апреля нельзя есть и пить. С целью профилактики ТЭЛА назначен фрагмин 2500Ед подкожно за 2 часа до операции.

Премедикация:

Sol. Atropini sulfatis 0,1%-0,5 мл

подкожно

Sol. Dimedroli 1%-1,0 мл

подкожно

Операция Лапароскопическая холецистэктомия №212

Дата: 25.04.11 с 12.40 до 13.15

Под ЭТН после наложения пневмоперитонеум. Желчный пузырь не напряжен, связан с большим сальником, стенка пузыря бледно-голубого цвета, сосуды расширены. Желчный пузырь выделен из спаек. Холедох около 0,6 см, не напряжен. Выделен пузырный проток и артерия, наложены клипсы, пересечены. Холецистэктомия от шейки. Ложе желчного пузыря электрокоагулировано. Контроль гемостаза, желчеистечения. Желчный пузырь извлечен. Подпеченочное пространство промыто, дренировано ПХВ-трубкой, выведенной в правом подреберье. Места введения троакара ушиты. Асептическая повязка.

Препарат: Желчный пузырь размером 8-4-3 см, стенки не утолщены, сосуды расширены. В просвете конкременты.

Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Послеоперационный период

На 25.04.11 беспокоит боль в области раны. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное. Пульс 78, АД 140/80.Живот не вздут, мягкий, болезненный в области раны. Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика выслушивается. По дренажу 30 мл серозно-геморрагического отделяемого.

На 26.04.11 жалобы на периодические головные боли, головокружение, приступы затрудненного дыхания, чаще в ночное время.

В анамнезе - АГ. Состояние средней тяжести. Покровы бледно-розовые. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс 62, АД- 130/80. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание свободное.

ЭПИКРИЗ

Ф. И. О. больного: Барковская Зинаида Васильевна.

Домашний адрес: г. Речица, ул. Дводненко, 16а.

Находилась в II ХО УГОКБ

с 19.04 по 02.05.11 г.

ДЗ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит,

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз Н1, АГ II ст. риск 3.

25.04: операция: лапароскопическая холецистэктомия.

П/о период б/о: Швы сняты, рана зажила первично.

л/е с 19.04 по 02.05.11, продолжает болеть.

ЛЕЧЕНИЕ: анальгин, димедрол, папаверин, платифиллин, атропин, глюкоза, инсулин, калий хлорид, физ. р-р, эуфиллин, оксамин, гентамицин, атенолол, эналаприл.

Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Обследование

Рост 170 см

Вес 104 кг

АД 130/80 мм рт. ст.

Гр. крови 0(I), резус положит.

RW 20.04: отрицат.

УЗИ органов брюшной полости, почек (01.04.11)

Печень в размерах увеличена, повышена эхогенность, структура крупнозернистая, неоднородная. Желчный пузырь (81*35мм), неравномерно заполнен желчью, в просвете конкремент- 24мм, стенки утолщены.

Поджелудочная железа неоднородная, с диффузными изменениями, в размерах не увеличена, эхогенность снижена.

В правой почке- неполное удвоение ЧЛС, левая почка, селезенка без очаговой патологии.

Л/узлы не визуализируются.

Брюшной отдел аорты не расширен.

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Общий анализ крови

Дата	СОЭ, мм/час	Лх, 10*9/л	Эх, 10*12/л	НВ, г/л	ЦП	п, %	с, %	э, %	м, %	л, %	б, %	Трх, 10*9/л
28.04.08	36	8,2	3,8	126	0,99	5	74	1	2	18		234

Глюкоза 21.04 - 4,6 ммоль/л

Биохимический анализ крови (21.04.11)

билирубин,мкмоль/л	8,4
мочевина,моль/л	3,1
амилаза,мг/сек/л	4,8
АЛТ,ед/л	64
АСТ, ед/л	124
креатинин,мкмоль/л	54
общий белок,г/л	78

Общий анализ мочи

Дата	Цвет	Уд. вес	белок	сахар	Прозр.	Пл.эп. П.зр	Л.в П.зр	Эр п.зр	Реакция
20.04.08	с/ж	1030	0,102	нет	прозрачная	10-15	25-30	4-6	Кислая

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, повышено количество плоского эпителия.

ЭКГ (21.04.11)

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 64 в мин., ЭОС отклонена влево, увеличение нагрузки левого желудочка, гипертрофия ЛП и ЛЖ, диффузные изменения в миокарде.

РЕКОМЕНДОВАНО

Наблюдение хирурга, терапевта по месту жительства.

Ограничение физ. нагрузок ближайшие 3-6 мес. (поднятие тяжестей до 5 кг).

Прием ферментных препаратов: креон, мезим по 1 т. 3 р. в день.

Церукал по 1 т. 3 р. в день.

Эналаприл по 10 мг по 1 т. 2 р. в сут.

Атенолол по 60 мг по 1 т. 2 р. в сут.

Ношение бандажа.

Список используемой литературы:

1. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Непосредственное исследование больного. Учебн. Пособ. Для студентов мед вузов.- М.:МЕДпресс-информ,2001.-304 с.

2. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2007.-848 с.:ил.

3. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Г 72 Медицина,1997.