2018-02-14
1545
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной 2, 0 см, низкий, умеренной силы. Эпигастральная пульсация не определяется.
Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 84 ударов в минуту, твердый, полный, большой. Артериальное давление на обеих руках одинаковое и равно 120/80 мм рт.ст.
При перкуссии: границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость | |
| Правая | На 1,0 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье | Левый край грудины | |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра | |
| Левая | На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье | На 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии | |
| Сосудистого пучка справа | По правому краю грудины во 2 межреберье | ||
| Сосудистого пучка слева | По левому краю грудины во 2 межреберье | ||
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5,0 см
При аускультации сердечные тоны ясные, чистые. Нарушений ритма не определяется. При выслушивании артерий шумов не обнаружено.
Система органов пищеварения
Губы бледно-розового цвета, влажные. Запаха изо рта нет. При осмотре язык влажный, чистый. Зубы здоровые. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розовой окраски. Небные миндалины не выходят за пределы дужек. Зев бледно-розового цвета. Акт глотания не затруднен.
Живот симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
| Пальпируемая кишка | Результаты пальпации |
| Сигмовидная | Определяется в левой подвздошной области цилиндрической формы диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотная, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет |
| Слепая | Определяется в правой подвздошной области в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная |
| Подвздошная | Определяется в правой подвздошной области в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации |
| Червеобразный отросток | Не пальпируется |
| Восходящая ободочная | Определяется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром 4 см. |
| Нисходящая ободочная | Пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром 4 см. |
| Поперечная ободочная | Не пальпируется |
Перкуторный звук – тимпанический. Увеличения печени, селезенки, органов малого таза не выявлено. Шум плеска, флюктуация отсутствует. В брюшной полости нет свободной жидкости.
Аускультативно: перистальтические шумы в виде урчания и переливания.
Печень не увеличена, безболезненная. Край печени определяется на уровне края правой реберной дуги, эластичный, мягкий, безболезненный, гладкий.
Размеры печени по Курлову:
· среднеключичная линия – 9 см
· срединная линия – 8 см
· левая реберная дуга – 7 см
Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформации нет. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, ежедневный, оформленный, коричневого цвета.
Мочевыделительная система
Со стороны мочевыделительной системы жалоб нет.
При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Болей в области почек нет. Правая и левая почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Суточный диурез в норме. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Эндокринная система
Соотношение роста и размеров тела пропорциональное. При осмотре шеи видимых нарушений нет. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Поджелудочная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств
Больной спокоен, сознание ясное, поведение адекватное, ориентируется в пространстве и во времени. Обоняние и вкус сохранены. Расстройство речи отсутствует. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается. Походка устойчивая. Глазное яблоко, состояние зрачков, зрачковые рефлексы в норме. Сон и память сохранены.
Status localis
В левой подмышечной области имеется плотный болезненный инфильтрат, выступающий над поверхностью кожи, спаян с ней, диаметром 4 см, место поражения красного цвета, наблюдается отек.
Предварительный диагноз
Основной: гнойный гидраденит левой подмышечной области
Сопутствующие заболевания: -
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови;
4. Анализ кала на я/г;
5. Бактериологическое исследование раневого отделяемого на микрофлору, определение чувствительности к антибиотикам;
6. ЭКГ.
Результаты обследования:
13.11.2017.
Общий анализ крови
| Показатели | Результат | В норме | Заключение |
| Лейкоциты | 15,7 | 4-10х10*9/л | |
| Эритроциты | 4,1 | 4-5х10*12/л | N |
| Гемоглобин | 140 | 130-160 г/л | N |
| Нейтрофилы с/я | 56 | 42-72% | N |
| Нейтрофилы п/я | 29 | 1-6% | |
| Лимфоциты | 6 | 19-37% | |
| Моноциты | 11 | 3-11% | N |
| Эозинофилы | 2 | 0-5% | N |
| СОЭ | 60 | 1-10 мм/ч | |
| ЦП | 0,93 | 0,80-1,05 | N |
| Гематокрит | 30,1 | 40-48% | |
| Тромбоциты | 181 | 180-320х10*90/л | N |
13.11.2017.
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Заключение |
| Общий белок | 86 | 66-83 г/л | |
| Альбумины | 37 | 35-52 г/л | N |
| Мочевина | 3,1 | 2,8-7,2 ммоль/л | N |
| Креатинин | 61 | 53-97 мкмоль/л | N |
| Глюкоза | 3,7 | 3,5-5,5 ммоль/л | N |
| Билирубин общий | 13,1 | 5,0-21,0 мкмоль/л | N |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0-3,4 мкмоль/л | N |
| АЛТ | 23 | 0-50 ед/л | N |
| АСТ | 26 | 0-50 ед/л | N |
13.11.2017
Общий анализ мочи: Цвет желтый; Прозрачность: прозрачная;
Реакция мочи кислая; Удельный вес 1013 (1005-1029);
Белок не определяется; Глюкоза не определяется; Эритроцитов нет;
Лейкоцитов нет; Цилиндров нет
Заключение: Изменений нет
13.11.2017.
Кал на я/г - отрицательно
13.11.2017.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 96 уд./мин.
14.11.17.
- Исследование раневого отделяемого на микрофлору
Результат: Высеян Staphylococcus aureus
Чувствительность к Эритромицин: чувствителен (S)
Чувствительность к Аминацин: чувствителен (S)
Чувствительность к Линезолид: чувствителен (S)
Чувствительность к Линкомицин: чувствителен (S)
Чувствительность к Норфлоксацин: чувствителен (S)
Чувствительность к Рифампицин: чувствителен (S)
Чувствительность к Цефокситин: чувствителен (S)
Клинический диагноз
Основной: гнойный гидраденит левой подмышечной области
Сопутствующие заболевания: -
Обоснование основного диагноза:
Диагноз выставлен на основании:
1. Жалоб пациента: сильные, постоянные боли при движении, покраснение, отечность, наличие инфильтрата в левой подмышечной области. Жалобы на общую слабость, снижение аппетита. Повышение температуры тела до 38,6 С.
2. На основании анамнеза: считает себя больным, когда 06.11.17, совершая бритье подмышечных впадин, порезался бритвенным станком. Повредил левую подмышечную область. На 5 день появились мелкие болезненные узлы в левой подмышечной области, ничего не принимал. На 7 день боль усилилась, вплоть до болезненных ощущений при движении левой рукой. Ночью, 13.11.17, около двух часов, резко повысилась температура до 38,6 С, для снижения температуры принял Парацетамол (1 таблетку – 500мг). Утром этого же дня обратился к хирургу по месту жительства и был направлен в приемное отделение РБ №2 с диагнозом: гнойный гидраденит левой подмышечной области. Госпитализирован в ОГХ.
3. Лабораторно-инструментальных исследований:
1) ОАК от 13.11.17
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфоцитопения
2) Биохимический анализ крови от 13.11.17
Заключение: гиперпротеинемия
3) Общий анализ мочи от 13.11.17
Заключение: норма
4) Микробиологическое исследование отделяемого из раны от 14.11.17
Результат: выделен возбудитель S.aureus 107 КОЕ/мл
