2018-02-14
4031
Тема №6
Методы диагностики кариеса зубов: осмотр, зондирование, перкуссия,
ЭОД-метрия, электротермометрия, люминесцентная диагностика, трансиллюминация, стоматологическая рентгенодиагностика
Знакомство с пациентом начинают с опроса, во время которого уточняют паспортные данные, выясняют анамнез жизни, историю настоящего заболевания, жалобы больного и т.д. При наличии болевого симптома выясняют его характер, причину возникновения, длительность, локализацию, распространенность и т.д. В отличие от постоянных зубов, в дифференциальной диагностике состояния временных зубов история боли не может быть надежным критерием. Тем не менее, анамнез характера боли должен быть первым фактором, который принимается во внимание.
Кратковременная боль, возникающая во время приема пищи, свидетельствует скорее об отсутствии воспаления пульпы и обусловлена или давлением пищи или воздействием химических раздражителей.
После тщательного опроса врач приступает к осмотру.
Состояние зубов определяется с помощью стоматологического зеркала при искусственном освещении или с использованием световолоконной оптики (трансиллюминационный метод).
Осмотр позволяет обнаружить:
Ø изменение цвета и рельефа эмали,
Ø полость в зубе, ее локализацию,
Ø размеры,
Ø состояние ткани на стенках.
Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света на нужный участок. Производят осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Цвет зуба может иметь значение в диагностике. Независимо от оттенка эмали – от желтого до голубоватого, для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность – живой блеск эмали.
Началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна.
В тех случаях, когда необходимо определить состояние твердых тканей зуба, а также пульпы, прибегают к зондированию с помощью углового или прямого зонда.
Зондирование нужно проводить осторожно, без усилия, учитывая:
ü Глубину кариозной полости и степень близости к полости зуба.
ü Степень зрелости эмали постоянных зубов у детей.
Следует сказать, что определение кариеса фиссур с помощью зондирования является весьма субъективным методом исследования. Различие в диагнозах может быть обусловлено многими факторами, например, практическим опытом, диаметром кончика стоматологического зонда, усилиями, которые прилагаются при зондировании и т.д.
Зонд может задерживаться в фиссуре тогда, когда диаметр кончика инструмента соответствует размеру фиссуры.
!!! Следует помнить, что у детей пигментация в фиссуре – знак возможного кариеса.
Если в общем охарактеризовать метод зондирования, можно сказать, что он обладает низкой чувствительностью, но в то же время высокой специфичностью.
Чувствительность – это соотношение выявленной патологии к истинно существующей (у зондирования только 30%. Специфичность – это доля ложноположительных результатов (у зондирования всего 1%, т.е. высокая).
!!! Зондируя незрелую эмаль металлическим инструментом, можно легко ее повредить. Поэтому для исследования эмали можно применять деревянный зонд (т.е. деревянную зубочистку в держателе для кисточки).
Еще одним клиническим методом является перкуссия – постукивание по зубу. Она позволяет оценить состояние периодонта. Для диагностики кариеса этот метод не эффективен.
Термодиагностика используется для определения чувствительности зуба на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. Однако при этом иногда трудно определить, какой именно зуб реагирует на термический раздражитель. Лучше, когда в кариозную полость или к зубу прикладывают ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использование специальных хладоагентов, например Coolan, с направлением тонкой струи из спрея на испытуемый зуб, лед, разогретая гуттаперча.
Убыль минеральных компонентов эмали можно определить с помощью метода витального окрашивания (проба Л.А.Аксамит).
Суть метода – задержка красителя, его адсорбция Боровского-Леуса-Аксамит используется 2% раствор метиленового синего.
Для проведения пробы зуб тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают с помощью ватного тампончика апплицируют краситель на исследуемую поверхность на 2-3 минуты. После аппликации излишки красителя аккуратно смывают водой. Деминерализованные участки прокрашиваются с различной интенсивностью. Оценку окрашивания проводят по 10-бальной шкале синего цвета.
Метод индикации кариозного дентина (Т.Фузияма). Автор установил, что кариозный дентин состоит из 2 слоев. Первый слой (наружный) — инфицированный, его нельзя реминерализовать, он безболезненный и нечувствительный к боли. Второй слой (внутренний) — неинфицированный, способный к реминерализации, частично деминерализованный.
При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний — сохранить. Для индикации слоев Фузияма предложил использовать препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1%раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний — нет.
К специальным методам диагностики кариеса относятся:
o люминесцентный метод,
o метод трансиллюминации,
o электроодонтометрия,
o электрометрия,
o рентгенологический метод.
Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет.
Различают:
Þ флюоресценцию первичную (собственная флюоресценция вещества);
Þ вторичную.
Последняя образуется под действием флюоресцирующих веществ (люминофоров), как, например, флюоресцина, флюорохрома, эозина, рибофлавина и т.д.
Этот метод может быть использован для:
· определения краевого прилегания пломб,
· распознавания начального кариеса зубов;
· некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка.
Медицинская промышленность для люминесцентной диагностики выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда). Исследования с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20-30 см. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами.
Метод трансиллюминации (просвечивания) основан на оценке тенеобразований, получающихся при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света, который изучает световод из органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Можно использовать лампу для фотополимеризации. Исследования проводят в темной комнате. В трансиллюминационном освещении при кариесе определяются четко ограниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. Метод используется для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях.
Для повышения чувствительности исследования сконструированы специальные люминесцентные зонды с острыми наконечниками, которые имеют доступ к контактным поверхностям и концентрируют исходящий луч света. Этот метод используется для выявления убыли тканей на контактных поверхностях боковых зубов, а также в диагностике трещин или сколов эмали. Исследование методом трансиллюминации проводится при выключенной стоматологической лампе. Конец световода следует расположить в области шейки исследуемого зуба. В здоровых тканях свет проходит без препятствий, а деминерализованные или кариозно измененные ткани не пропускают свет или ограничивают его проникновение.
Зуб с живой пульпой без кариеса дает равномерно насыщенное очертание зуба, а зуб с убылью — выразительное затенение. О кариозной убыли на контактных поверхностях боковых зубов свидетельствуют два изображения:
Затенение со стороны контактной поверхности указывает на раннюю степень развития патологического процесса, диагностируемого как кариес эмали.
Затенение со стороны контактной поверхности, видимое в зависимости от степени развития кариозного процесса на окклюзионной поверхности зуба в виде прямоугольника, треугольника или трапеции, — это кариес эмали и дентина.
Широко используется внутри-ротовая камера, которая может передать образ подсвеченных тканей на компьютер. По сравнению с конвенционным рентгеновским снимком этот метод в 2 раза чувствительнее в оценке контактных поверхностей, в 3 раза — в оценке окклюзионных поверхностей и в 10 раз — в случае уточнения диагноза на лингвальных и вестибулярных поверхностях.
Метод электрометрии основан на способности кариозных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения, потому, что вследствие увеличения содержания органических веществ, повышается электропроводность патологически измененных участков твердых тканей. Выявлено, что электропроводимость любых участков интактных постоянных зубов с законченной минерализации эмали практически равна нулю, т.е. здоровый зуб является диэлектриком. Величина тока, проходящего через твердые ткани интактных молочных зубов, находится в пределах от 0^99 мкА до 2,11 мкА.
Электрическая проводимость измеряется между электродом, расположенным, например, в фиссуре окклюзионной поверхности, и электродом, расположенным на поверхности с большей проводимостью, например слизистой оболочки. Вышеуказанный метод предпочтителен для оценки окклюзионных поверхностей. Чувствительность ЕСМ, исследуемая микрорадиографическим методом, очень высока. Элиминация влажности поверхности зуба, а также редукция проводимости десны с помощью осушения позволяет получить воспроизводимые результаты. Существуют модификации данного метода.
Метод электроодонтодиагностики (электроодонтометрии) основан на свойстве живой ткани возбуждается под влиянием раздражения. Одна и та же ткань в зависимости от состояния (норма, воспаление, атрофия и т.д.) обладает различной возбудимостью. О степени ее судят по силе раздражения, достаточной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани. Минимальную интенсивность раздражения называют пороговой. Самый лучший из неадекватных раздражителей – электрический ток. Продолжительность его действия можно дозировать, а раздражение повторять многократно без ущерба для ткани. Электропроводность ткани зависит от содержания в ней воды. Поэтому пульпа зуба является лучшим проводником тока по сравнению с дентином; эмаль – плохой проводник М.Р. Рубин (1955 г.) установил, что на зубах имеются чувствительные точки, в которых раздражение называется при наименьшей силе тока.
· Во фронтальных зубах чувствительные точки расположены на середине режущего края;
· в жевательных – на вершинах бугра, причем, в премолярах следует ориентироваться на щечный;
· в молярах – на щечно-медиальный бугры.
Здоровые сформированные зубы реагируют на токи 2-6 мкА. В начальных стадиях кариеса электровозбудимость зубов не изменяется. При глубоком кариесе цифры могут быть 10-18 мкА, при некрозе коронковой пульпы 50-60 мкА, при некрозе всей пульпы – 100 мкА. В случае наличия кариозной полости исследования проводят со дна полости после завершения механической обработки ее экскаватором или бором. Исследование проводят в 3 – 4 точках. Ориентиром возбудимости служит минимальная сила тока, полученная в какой либо точке.
Наличие в зубе пломбы, расположенной в области шейки, на контактной поверхности или в центре фиссуры, не мешает проведению исследования. Если пломба прилегает к десне, электровозбудимость не определяют, так как ток уходит в мягкие ткани. Если на месте чувствительной точки находится пломба, то активный электрод помещают на пломбу. Надо иметь в виду, что пластмасса и эпоксидная смола – диэлектрики, а пломбы из цемента и амальгамы – хорошие проводники. Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с пломбой соседнего зуба, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную полоску, смазанную вазелином. Значимость электрических тестов у детей может быть спорной по многим причинам. Однако при знании ограниченной электростимуляция может быть использована с достаточной степенью объективности.
Ограничения:
· Тест определяет только наличие или отсутствие чувствительности пульпы молочных и «молодых» постоянных зубов;
· У одинаково «живых» зубов показатели могут быть различными;
· Жидкий некроз пульпы может давать позитивный ответ;
· Депульпированные зубы через металл (коронки, ортодонтические конструкции) могут давать ложный положительный ответ. При снятии результатов необходима изоляция исследуемого зуба от металлической конструкции целлулоидной полоской;
· Единственный «живой» канал в причинном моляре может давать ложный положительный ответ;
· Зубы, подвергшиеся травмированию, могут в течение нескольких недель не отвечать на стимуляцию из-за временной парестезии;
· Существует индивидуальная чувствительность пациентов и их зубов к электрическому току. Некоторые пациенты совсем не чувствительны к току.
· Регистрация теста у одного зуба не дает адекватной информации. Информация должна быть соотнесена с таковой у одноименного зуба противоположной стороны и лучше с некоторой временной периодичностью. Когда показатели сравниваются с показателями другого зуба, врачу необходимо:
a) Быть уверенным, что контрольный зуб с нормальной пульпой;
b) Быть уверенным, что сравниваемые зубы находятся в сходных условиях (степень формирования твердых тканей, период развития корней, наличие и степень кариозного разрушения или его отсутствие);
c) Иметь в виду, что искажение результата возможно из-за беспокойства и боязни пациента в процессе снятия показателей.
· «Незрелые» или физиологически резорбирующиеся зубы могут давать измененный ответ на раздражитель, так же как и травмированные зубы;
· Сотрудничество пациента существенно для проведения теста.
