2018-02-20
461
Видається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів
П.І.Б. _____________________________________________Дата народження
Основний діагноз
___________________________________________________________________
(докладний, із зазначенням активності, стадії, ускладнень, проведеного хірургічного лікування тощо)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Супутні захворювання
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесені в минулому хвороби ____________________________________________________________________
(інфекційні, соматичні із зазначенням років захворювання)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесені хірургічні втручання ____________________________________________________________________
(діагноз, назва операції, рік)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ускладнення наркозу ____________________________________________________________________
(які саме, від якого наркозу) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесені алергічні реакції ____________________________________________________________________
(на який алерген, у якій формі, коли, однократно чи кілька разів) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Спадковість:
Цукровий діабет ____________________________________________________________________
(який тип, в кого з родичів)
Артеріальна гіпертензія ____________________________________________________________________
(який тип, в кого з родичів)
Спадкові хвороби ____________________________________________________________________
(який тип, в кого з родичів)
____________________________________________________________________
Вроджені вади ____________________________________________________________________
(який тип, в кого з родичів)
____________________________________________________________________
Інше ____________________________________________________________________
(який тип, в кого з родичів)
____________________________________________________________________
Туберкульоз в родині _________________________________________________________
(яка форма, в кого з родичів)
8.1 Результат флюорографічного/рентгенологічного дослідження, дата_____________________________
Шкідливі умови праці ____________________________________________________________________
(які саме)
____________________________________________________________________
Постійне лікування ____________________________________________________________________
(що приймає постійно,який контроль лікування)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Інформація про проведену вакцинацію
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інша важлива медична інформація
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лікар (дільничний терапевт, лікар
загальної практики-сімейної медицини)
«___» _____________ 20___ р.
(дата заповнення)
__________________________________
(підпис, П.І. П/Б. та особиста печатка)
Додаток 5
