2018-02-20
4267
Подколенная ямка – центральная часть задней области колена. Имеет вид ромба, вытянутого вдоль оси нижней конечности.
Стенки:
· Сверху латерально – двуглавая мышца
· Сверху медиально – полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая мышца
· Снизу – две головки икроножной мышцы
· Дно в верхней части (выше мыщелков бедренной кости) – подколенная поверхность бедренной кости
· Дно в нижней части (на уровне мыщелков бедра) – капсула коленного сустава, косая и дугообразная подколенные связки и задние поверхности крестообразных связок, не покрытые синовиальной оболочкой
· Дно в нижней части (ниже мыщелков) – подколенная мышца, проксимальное межберцовое сочленение и верхнее – внутренний участок большеберцовой кости.
Содержимое подколенной ямки: жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Пути распространения флегмон:
Между глубокой фацией голени и камбаловидной мышцей
С подколенной мышцы гной стекает на камбаловидную мышцу; получается затек между глубокой и поверхностными головками трехглавой мышцы голени
По ходу передней большеберцовой артерии в ложе разгибательных мышц
По ходу задней большеберцовой артерии и нерва гной переходит под сухожильную дугу камбаловидной мышцы в глубокое фациальное ложе голени, а оттуда иногда на подошву
В канале приводящих мышц (вдоль влагалища бедренной артерии и вены)
Из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную сторону коленного сустава в нижней трети бедра
Задняя область бедра (по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв)
Под поверхностным листком собственной фации голени, являющейся продолжением подколенной фации
Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см производят посередине ямки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропитывании гноем клетчатки ее осторожно разделяют тупым путем. Гнойные затеки требуют дополнительных разрезов для дренирования.
Топография и проекционная линия для обнажения сосудисто-нервного пучка
Проекционныелинии
a. femoralis по линии Кэна – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра.
a. tibialis anterior – от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между обеими лодыжками.
a. dorsalis pedis – от середины расстояния между обеими лодыжками к первому межпальцевому промежутку.
Проекционные линии
n. ischiadicus – от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.
a. tibialis posterior – от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.
Фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства голени. Топография сосудистых пучков голени. Верхний и нижний мышечно-малоберцовые, голеноподколенный канал, пяточный и лодыжковый канал. Их значения при распространении флегмон.
Область голени
Передняя область голени
Границы области:
1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;
2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;
3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;
4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.
2. Подкожная клетчатка развита слабо.
3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.
4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.
В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.
В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.
Задняя область голени
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.
3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).
4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:
* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;
* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;
* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;
* сзади – собственной фасцией голени.
Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.
Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.
Канал ограничен:
1. спереди - m. tibialis posterior;
2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;
3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;
4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.
Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.
Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.
2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).
Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.
Флегмоны задней области голени могут быть:
1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;
2. глубокими – локализующимися в межмышечных промежутках голени и canalis cruropopliteus. Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут рас-пространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).
Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus, располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).
Верхнее отверстие ограничено:
- Спереди – подколенной мышцей;
- Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;
Переднее отверстие (рис. 33): располагается в межкостной мембране на уровне головки малоберцовой кости;
Нижнее отверстие:
- Находится на уровне начала Ахиллова сухожилия;
- Представлено щелью между сухожилием и глубокими мышцами.
Стенки канала образуется:
- Спереди – задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца;
- Сзади – камбаловидной мышцей.
Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:
- Спереди – малоберцовой костью;
- Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.
Пяточный канал
Ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в подошвенный канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального ложа подошвы.
Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.
Фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства стопы. Топография сосудисто-нервных пучков стопы. Пути распространения гнойных затеков с тыла стопы на голень. Принципы хирургического лечения.
Флегмоны тыла стопы
На подошвенной поверхности мышцы расположены в четырех фасциальных ложах, разграниченных фиброзными перегородками, отходящими от подошвенного апоневроза.
Различают
медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца;
латеральное, содержащее мышцы V пальца;
среднее, заключающее сухожилия коротких сгибателей пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы, и, наконец,
глубокое срединное ложе, в котором лежат межкостные мышцы.
Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы.
На подошвенной поверхности стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные, латеральные и медиальные, межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями.
Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным пространствам по ходу паравазальной клетчатки.
Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны, которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям по ходу сосудов.
Чрезвычайно важное значение имеет распространение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень.
Распространение затеков из среднего фасциального ложа подошвы (по В.Ф. Войно-Ясенецкому):
1 — через пяточный канал по сосудистому влагалищу;
2 — вдоль сухожилия сгибателей;
3 — через первый межпальцевый промежуток;
4 — вдоль сухожилия приводящей мышцы I пальца;
5 — вдоль червеобразных мышц
Диагностика флегмоны тыла стопы не представляет затруднений, так как имеются все локальные признаки гнойного воспаления.
Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии. Тыльные субфасциальные флегмоны вскрывают из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы.
Флегмоны такой локализации могут быть распространенными, с образованием гнойных затеков на голени.
