Ампутация по Лисфранку

При вычленении стопы по Лисфранку разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюсневых костей. Тыльный лоскут делают более коротким, дугообразной формы, выпуклостью вперед. Не следует при-

67

держиваться прежнего требования — располагать рубец обязательно на тыле стопы, так как для этого нужно выкраивать значительно более длинный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. В условиях ишемии может наступить нарушение питания дистальной части лоскута. В функциональном отношении хорошие результаты достигаются даже в том случае, когда рубец располагается по передней поверхности культи стопы. Однако подошвенный лоскут должен быть выкроен чуть длиннее тыльного из-затого, что он, будучи связан с подошвенными мышцами, сильно сокращается и может при этом не прикрыть культю. При выкраивании необходимо избегать слишком острого угла в крае лоскута (с поверхности внутрь)из-заопасности развития краевого некроза кожи.

Вычленение производят по линии плюснепредплюсневых суставов (рис. 21, Б ) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания II плюсневой кости с боковой поверхностью 1 клиновидной кости натянута межкостнаяклиновидно-плюсневаясвязка (lig. cuneometatarseum interosseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Хрящи суставных поверхностей не удаляются. При операции Лисфранка сохраняются точки прикрепления передней и задней большеберцовых мышц, благодаря чему не развивается эквинусная деформация стопы (контрактура в положении подошвенного сгибания)из-запреобладания тяги трехглавой мышцы. Такая деформация (pes equines – конская стопа) возникает при ампутации по Шопару.

Ампутация по Шопару

Разрезы при операции по Шопару выполняются по тем же принципам, что и при операции Лисфранка. Уровень – более проксимальный. Вычленение происходит в поперечном суставе предплюсны – шопаровом суставе (проксимально — пяточная и таранная кости, дистально — кубовидная и ладьевидная). Ключ сустава – lig. bifurcatum – мощная связка между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями. Ампутацию по Шопару при синдроме диабетической стопы выполняют редко, по приведенной выше причине. Рекомендуется использовать эту методику, дополняя операцию артродезом голеностопного сустава или чрескожным удлинением Ахиллова сухожилия, учитывая ценность каждого сохраненного сантиметра куль-

 

ти стопы. Классические рекомендации по предотвращению тракции трехглавой мышцы заключаются в фиксации культи стопы съёмной задней гипсовой лонгетой на 1,5 – 2 месяца.

Хирургическая анатомия груди, области груди. Грудная клетка. Грудная стенка. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Границы:

1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.

2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

 

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

Молочная железа

5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

Большая грудная мышца.

Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

Малая грудная мышца.

9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.