Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, рас­чесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

• бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, кол­лапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных).

• краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, при артериальной гипертензии (на лице);

• синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недос­таточности. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, веноз­ном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа).

• Желтушность – заболевания печени

• Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

• Бронзовая окраска(тёмно-бурая) - при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Кожные сыпи. Волдырная сыпь, или крапивница - при ожогах крапивой, аллергии.

- Гемморагическая сыпь (пурпура) - кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточеч­ные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (наруше­ние проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

- Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Тургор (эластичность, упругость). При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогра-нуломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железоде-фицитных анемиях, недостатке витамина B12, гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хро­нических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек»

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или понижен­ным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в опре­деленных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить пу­тем пальпации. Крайняя степень истощения называется кахексией. Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухо­лях.

Отеки - патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По проис­хождению различают:

1) общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные);

2) местные: - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лим­фоузлами.

Диагностика отеков осуществляется при помощи:

1) осмотра - отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;

2) пальпации - при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка;

3) контрольного взвешивания тела в динамике;

4) контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение су­ток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;

5) измерения окружности живота и конечностей в динамике;

6) определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентге­нологическим, ультразвуковым) методами;

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клинический метод исследования при помощи осязания с целью изу­чения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, характера поверхности, их чувствительности (болезненность) и выявления некоторых функциональных явле­ний в организме.

По способу пальпации различают поверхностную, глубокую (в том числе проникающую), скользащую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную (для определения баллотирования плотных тел - печени, селезенки, опухоли) - в брюшной полости при скоплении в ней жидкости; надколенника - при выпоте в коленном суставе и т.д.

Пальпация может проводиться в положении больного лежа наспине, лежа на боку и в вертикальном положении. 

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) - выстукивание) – метод исследования пациента посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю перкуссии. Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Звуки различаются по силе (громкости), высоте (частоте колебаний, тембру ), оттенку, продолжителъности. Так, по силе различают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте - высокий и низкий; по продолжи­тельности - длительный и короткий, по оттенку - тимпанический и нетимпанический. В свою оче­редь все эти характеристики звуков зависят от: а) степени плотности и напряжения органов или тка­ней; б) количества и распределения содержащегося в них или около них воздуха; в) силы перкутор­ного удара.

Следует считать:

1. При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, кости, мышцы) перкуторные звуки высокие по тональности, тихие по громкости и короткие по длительности.

2. При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) звуки будут низкими по то­нальности, громкими и продолжительными.

Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:

1. Легочный- над всей поверхностью легких.

2. Тупой(бедреный) - над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, сердце в области абсолютной тупости, мышцы, кости).

3. Притуплённый - в тех зонах, где край легкого прилежит и наслаивается на соседние безвоздуш­ные органы (относительная сердечная и печеночная тупости).

4. Тимпанический (барабанный) - над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).

I. По методике перкуссии:

Непосредственная, при которой пальцы рук врача ударяют непосредственно по разным уча­сткам тела человека, например, по грудной клетке.

Посредственная перкуссия.При этом левая рука (у правши!) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка

раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

II. По силе перкуторногоудараразличают перкуссию:

- громкую (сильная, глубокая);

- тихую (слабая, поверхностная);

- тишайшую (предельная, пороговая). Разновидностью тишайшей перкуссии являются перкус­сия по Плешу-Гольдшайдеру.

III. По цели перкуссии:

- топографическая - для определения границ органов, их величины и формы;

- сравнительная - для сравнения звуков над симметричными участками тела.

- Правила и техника перкуссии:

1. Положение пациента должно быть удобным для пациента и для врача (мышцы расслаблены, пациент может стоять или сидеть). Тяжелобольных обследуют лежа.

- 2. Применяют пальце - пальцевую перкуссию. Плессиметр, т.е. средний палец левой руки должен быть тёплым. Его прикладывают плотно на всём протяжении без большого давления. Молоточек (средний палец правой руки) должен быть согнут так, чтобы он падал на плессиметр под прямым углом.

- 3. Перкуторный удар наносится не всей кистью, а только путём движения в одном лучезапястном суставе

- 4. Удар должен быть двойным, коротким и отрывистым.

- 5. Сила перкуторного удара может быть различной. При глубокой (сильной) перкуссии в перкуторную зону вовлекается участок лёгкого глубиной 6 -7 см и шириной 4 -6 см. При поверхностной (слабой, тихой) перкуссии эта перкуторная зона уменьшается почти в 2 раза. Сила удара в каждом случае определяется его задачами.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio - выслушивание) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ

1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Больной должен быть обнажен до пояса.

3. Наиболее удобно для врача положение больного стоя или сидя на стуле, в постели. Тяжело­больных выслушивают в положении лежа в постели; если производится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают выслушивание другой половины.

4. При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову.

5. При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимают «на плечо».

6. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазы­вают вазелином или кремом, либо, в крайнем случае, сбривают.

7. В зависимости от ситуации врач должен выслушивать больного в различных положениях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).