Диагностика синдрома Шихана

Пациенту могут потребоваться консультации специалистов гинекологического, эндокринологического, неврологического, хирургического и онкологического профилей. Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор собирает анамнестическую информацию, анализирует симптоматику, проводит физикальный осмотр и направляет больного на дополнительные лабораторные и инструментальные обследования. В рамках диагностики могут выполнять исследование крови на уровень гормонов (пролактин, тиреотропный гормон, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, адренокортикотропный гормон), глюкозотолерантный тест, анализ мочи, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Болезнь дифференцируют от энцефалита, нейросаркоидоза, гипокортицизма, гипотиреоза, вторичной гипофункции яичников и новообразований гипофиза. Лечение:

1. На ранних стадиях заболевания — применение антикоагулян­тов. При наличии воспалительного процесса — противовоспалитель­ная, рассасывающая, дегидратирующая терапия. Микроволновая те­рапия на гипоталамо-гипофизарную область.

2. В дальнейшем проводится заместительная гормональная те­рапия кортикостероидными, тиреоидными и половыми гормона­ми в зависимости от степени недостаточности функции той или иной железы:

· При недостаточности функции коры надпочечников рекомендуется кортизона ацетат внутрь по 20 мг 2-3 раза в сутки, преднизолон по 5 мг 2—3 раза в сутки или гидрокортизон по 25—30 мг в сутки в течение 2—3 нед. курсом 1 раз в 2—3 мес. в зависимости от клинической картины заболевания. В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1977) считают целесообразным использовать кортизон и преднизолон, а не дексазон и дексамета-зон, так как последние обладают выраженной антикортикотропной активностью и подавляют и без того сниженное выделение АКТГ гипофизом при данном синдроме. Авторы рекомендуют при амено­рее или олигоменорее женщинам до 40 лет циклическую гормоно­терапию. После 40 лет использовать андрогены, учитывая их высо­кий анаболический эффект: метилтестостерон по 5 мг в день в тече­ние 2—3 мес; удовлетворительный эффект при выпадении волос оказывают андрогены. Успешно применяются анаболические пре­параты: ретаболил, метиландростендион. Обязательны витамины группы В, С, РР, биостимуляторы — алоэ, ФИБС по 20-30 внутри­мышечных инъекций. Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка в пище. При выявлении анемии показаны препараты железа. Больных с тяжелой формой синдрома Шихана лечат только в условиях эндокринологического стационара. При стрессовых ситуациях — немедленное внутривенное введение гидрокортизона ацетата в количестве 100 мг в 300 мл физраствора. Дополнительно — норадреналин, мезатон, электрофорез аскорби­новой кислоты или норадреналина на область надпочечников и т.д.

· При гипотиреозе —L-тироксин — 100—150 мкг/сут. или тирео-том — 1—1,5 табл. в сутки. При этом необходимо учесть пере­носимость препарата и проводить контроль за ЭКГ. Продол­жительность лечения обусловлена необходимостью доведе­ния уровня ТТГ сыворотки крови до 0,3—3,5 МЕ/л.

· При недостаточности функции половых желез — циклическая гормональная терапия под контролем функциональных тес­тов и исследования уровня гормонов. Для стимуляции овуля­ции — кломифен, ХГ, дюфастон и др. препараты. Эта гормо­нальная терапия может применяться одновременно с вышесказанными методами либо после стимуляции тех или других эндокринных желез. При диэнцефальных проявлениях — пирроксан по 30 мг 2—3 раза в день или 45 мг 1—2 раза в день, для усиления анаболических процессов применяются неболь-дозы андрогенов или периодически неробол — по 5—10 мг в сут-течение 30—40 дней; ретаболил — 1 мл (50 мг) — 1 инъекция 2_3 нед; феноболин 1% — 1 мл 1 раз в неделю в течение 2 мес. Общестимулирующее лечение: поливитамины в течение 1 мес; ни­котиновая кислота внутривенно — от 1,0 до 10,0 мл в течение 1 мес, витамин B₁₂ 0,01% — по 1,0 мл и 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл. Биостимуляторы, АТФ. Отдых в горном санатории.

На область надпочечников — электрофорез аскорбиновой кисло­ты или норадреналина.

Стимулирующую терапию гормонами гипофиза можно проводить 3_4 раза в год. В интервалах — витамины. АКТГ — 20 ЕД 2 раза в сут­ки в течение 10 дней; если 17-КС повышается до 8—9 мг/сут., это свидетельствует, что доза подобрана правильно. Однако гормоны ги­пофиза рекомендуются редко, так как они малоэффективны и, кро­ме того, к ним вырабатываются антитела.

Если данное заболевание сочетается с несахарным диабетом, то при лечении кортикостероїдами и тиреоидином у больных могут усилиться жажда и полиурия. Поэтому рекомендуется назначение интраназально адиуректина по 0,03—0,05 г 3 раза в день, при малой выраженности гипогликемического состояния — хлорпропамин и др. (помнить о возможности возникновения гипогликемического состояния). Хлорпропамин назначается в 7—8 ч утра 1 раз в день, и доза не должна превышать 0,125 г — с последующим повышением под контролем уровня сахара крови.

Вопрос 29

Киста яичника — доброкачественное новообразование, развивающееся непосредственно в тканях яичника или в надъяичниковом придатке. Это полая капсула, заполненная внутри жидкостью (кровью, серозной жидкостью и т.д.). Кисты яичников могут выявляться у пациенток любого возраста. В 15% случаев эти новообразования диагностируют в период климакса (в первые 5 лет). Иногда кисты яичников выявляются даже у новорожденных. И все же данная патология развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Часто такие новообразования диагностируют у женщин с нарушениями менструального цикла, хотя они могут развиться и при его нормальном течении.

Киста яичника (ретенционные кисты

Виды кист яичников

Кисты яичников бывают:

· левосторонними (возникают на левом яичнике);

· правосторонними (на правом яичнике);

· двусторонними (развиваются сразу на обоих яичниках).

Также подобные новообразования делятся на такие виды:

· однокамерные (представляют собой полость без перегородок);

· многокамерные (разделены внутри перегородками).

Кисты бывают:

· Маленькие — до 2,5 см. На начальных стадиях новообразования миниатюрны и не имеют ножки.

· Большие — более 5 см. Капсула постепенно увеличивается в результате увеличения в ней количества жидкости. У нее образуется ножка (киста визуально начинает напоминать гриб).

Кисты яичников, которые похожи на опухоль лишь по внешнему виду (то есть опухолями в прямом смысле не являются) и возникают вследствие скопления жидкости внутри того или иного полостного образования, называются ретенционными. Они растут исключительно за счет растяжения стенок капсулы (которое происходит при увеличении внутри нее количества жидкости внутри). Разрастания тканей при этом не происходит.

Ретенционные кисты не имеют тенденции к озлокачествлению (перерождению в раковые опухоли) и подразделяются на следующие разновидности:

· Фолликулярные (диагностируются в 73% всех случаев ретенционных кист). Чаще всего возникают при наличии незначительных гормональных сбоев. При обычных условиях яйцеклетка созревает внутри фолликула яичника. Затем фолликул лопается, яйцеклетка выходит наружу и продвигается по маточным трубам. При наличии какого-либо сбоя разрыва фолликула не происходит. Яйцеклетка остается внутри него. Затем на месте этого фолликула развивается новообразование. Если фолликулярных кист образовалось несколько, данное патологическое состояние называют поликистозом яичников.

· Кисты желтого тела (лютеиновые). После выхода яйцеклетки на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело — своеобразная железа внутренней секреции, вырабатывающая женский половой гормон прогестерон. Так организм готовится к возможной беременности. Если оплодотворения не происходит, потребность в желтом теле отпадает, и оно постепенно рассасывается. Начинается менструация. В ряде случаев при ненаступлении беременности желтое тело не исчезает, и на его месте развивается киста.

· Эндометриоидные. Возникают при эндометриозе, внутри заполнены коричневой жидкостью (менструальной кровью). Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка матки (к нему в случае наступления беременности прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка). На протяжении менструального цикла в нем происходят изменения. В первой половине цикла под воздействием повышенного уровня эстрогенов эндометрий растет, утолщается. В это же время в фолликуле яичника созревает яйцеклетка. В середине цикла она выходит из фолликула. Если ее оплодотворения не происходит, уровень женских гормонов в организме понижается обратно, а верхний слой эндометрия отторгается и выходит вместе с менструальной кровью. В начале следующего менструального цикла эндометрий обновляется. При нарушениях гормонального фона эндометрий начинает выходить за пределы матки и проникает в другие ткани и органы. Это патологическое состояние называют эндометриозом. Эндометриоидная киста может развиться при появлении эндометриоидной ткани на поверхности яичника. Из ткани формируется капсула, заполняющаяся во время менструации кровью. Со временем кровь густеет и приобретает коричневый цвет, поэтому эндометриоидные кисты также иногда именуют шоколадными.

· Текалютеиновые. Возникают из фолликулов при избытке в них ХГЧ (хорионического гонадотропина) при пузырном заносе (аномалии развития плодного яйца при беременности) или наличии хориокарциомы (злокачественной опухоли). Текалютеиновые кисты в большинстве случаев являются двусторонними (возникают на обоих яичниках).

· Параовариальные. Развиваются из тканей придатка яичника (пароовариума, рудиментарного органа, состоящего из множества небольших нефункционирующих протоков) из-за скопления жидкости в протоке параовариума. Располагаются такие кисты между яичником и фаллопиевой трубой. Обычно являются однокамерными.

Так как фолликулярные и лютеиновые кисты образуются из-за нарушения процесса выхода яйцеклетки из фолликула, их также называют функциональными. Они склонны к саморассасыванию в течение 1-3 менструальных циклов. Однако сами по себе они исчезают не во всех случаях, поэтому в этот период (время, когда предположительно киста должна рассосаться) пациентка должна находиться под наблюдением врача.

Если происходит кровоизлияние в полость функционального новообразования, оно трансформируется в геморрагическую кисту, заполненную кровью или кровяными сгустками. Она опасна тем, что существует высокий риск ее разрыва.

Существуют также кистомы — истинные доброкачественные опухоли, часто бывают многокамерными. Внутри они, как и ретенционные кисты, заполнены жидкостью, но в них уже происходит разрастание тканей, и они способны озлокачествляться (трансформироваться в раковые новообразования).

К кистомам относятся:

· Цистаденома (эпителиальная опухоль яичника, образуется из тканей эпидермиса). В зависимости от характера содержимого, различают серозные (гладкие кисты с серозной жидкостью), муцинозные (со слизистым содержимым) и серозно-папиллярные (с сосочковой поверхностью и серозным содержимым) кисты.

· Дермоидная киста. Относится к классу тератоидных опухолей. Причиной образования тератоидов являются нарушения эмбрионального развития. Девочка уже рождается с зачатком дермоидной кисты в ткани яичника. Однако растут такие новообразования медленно, и до определенного момента могут не выявляться ни в результате УЗИ, ни во время гинекологических осмотров. Они обычно диагностируются в подростковом возрасте (так как из-за гормонального всплеска начинают расти быстрее) или позднее. Дермоидная киста представляет собой капсулу, внутри которой находятся разные ткани организма — жир, кости, волосы, хрящи и даже зубы. Дермоидная киста образуется из экзодермы — эмбрионального зачатка.

Симптомы

В ряде случаев кисты (особенно функциональные) не проявляют себя никакими симптомами. Поэтому важно регулярно совершать профилактические визиты к гинекологу (1-2 раза в год).

Конкретные симптомы зависят от вида кисты и скорости ее роста. Болезненные ощущения наблюдаются с той стороны, с которой расположено новообразование (справа, слева или сразу с обеих). Заболевание может проявляться такими признаками, как:

· тянущие или ноющие боли (или чувство распирания внизу живота), усиливающиеся во время полового акта, физических нагрузок, мочеиспускания или месячных;

· нарушения менструального цикла (месячные отсутствуют или их период удлиняется);

· бесплодие;

· увеличение живота (если киста крупная);

· кровянистые выделения из влагалища;

· учащение мочеиспусканий, запоры (при росте кисты и, как следствие, сдавливания внутренних органов);

· уплотнение (которое можно прощупать) в брюшной полости.

К дополнительным симптомам (могут наблюдаться помимо приведенных выше) относятся:

· увеличение объема менструальных выделений;

· постоянная сильная жажда;

· резкое снижение или увеличение веса без объективных причин;

· нарушения артериального давления;

· рост волос на лице;

· повышение температуры тела (от 38 градусов и выше);

· тошнота, рвота.

Диагностика

Сначала гинеколог собирает анамнез и проводит общий и гинекологический осмотры. Затем назначаются следующие исследования:

· УЗИ органов малого таза;

· рентгенография, компьютерная томография;

· тест на беременность или анализ крови на ХГЧ (для исключения внематочной беременности);

· общие анализы крови и мочи.

Дополнительно могут понадобиться:

· анализы крови на онкомаркеры;

· лапароскопическое исследование с биопсией (в ходе которого одновременно можно осуществить лечение кисты);

· анализ крови на гормоны (для выявления причин развития кисты).

При наличии сопутствующих заболеваний (эндокринных, воспалительных патологий внутренних органов) может потребоваться помощь соответствующих специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, уролога, терапевта и т.д.

Лечение

Лечение кист бывает как консервативным, так и хирургическим. При наличии функциональных новообразований может применяться выжидательная тактика, но пациентка во избежание развития осложнений находится под постоянным наблюдением врача.

Консервативная терапия подразумевает назначение гормональных препаратов. Если в течение 2-3 месяцев желаемых результатов лечения не наблюдается, проводится операция (цистэктомия), в ходе которой кисту удаляют, стараясь максимально сохранить ткани яичника.

Существует две разновидности цистэктомии:

· Лапаротомическая (традиционная). В брюшной стенке делают разрез, через который получают доступ к яичнику. Кисту и патологические участки тканей удаляют, затем зашивают разрез. Это травматичная операция с достаточно долгим сроком реабилитации. Поэтому в нынешнее время к этому методу прибегают редко, в основном при наличии огромных кист, спаечных процессов, озлокачествлении или разрыве новообразования.

· Лапароскопическая. Хирургическое вмешательство проводится через точечные надрезы в брюшной стенке с помощью прибора лапароскопа. В ходе операции в брюшную полость закачивают углекислый газ — для наилучшего обзора. Сначала кисту вскрывают, затем удаляют ее содержимое, после чего извлекают пустую капсулу. Также может осуществляться электрокоагуляция сосудов («прижигание» током). Лапароскопическая операция менее травматична, чем классическая, сроки восстановления после нее значительно короче, но она показана не во всех случаях. Ее проводят при кистах небольшого размера, отсутствии гнойных процессов и изменения функции придатков.

Лазерное удаление кисты яичника — это разновидность лапароскопической операции. Ее осуществляют с помощью лазерных лучей, а не скальпеля.

В некоторых случаях (при особенно крупных размерах кисты, высоком риске развития рака, масштабных воспалительных процессах в яичнике) цистэктомия может не дать нужного результата. Тогда проводятся:

· Резекция яичника. Операция, во время которой, помимо удаления кисты, осуществляют также иссечение тканей яичника.

· Овариоэктомия. Киста удаляется вместе с яичником.

· Аднексэктомия. Производится удаление не только яичника, но и маточной трубы.

Вопрос 30