Жизненный стресс и течение заболевания

Вариативность исхода заболевания, на которую указывал еще Е. Блейлер, позднее стала предметом многочисленных лонгитюд-ных исследований, в которых нередко на протяжении многих лет прослеживались целые когорты пациентов, стационированных в психиатрическую клинику с диагнозом шизофрения. Один из центральных вопросов такого рода исследований касался факто­ров, влияющих на исход болезни. Пионерами этих исследований были британский психиатр Дж. Браун и его сотрудники.

Среди масштабных когортных исследований такого рода сле­дует упомянуть швейцарские проекты под руководством М. Блей-

114

пера в клинике Бургхольци (1972), Л.Чомпи в Лозанне (1980), пмериканский проект в Вермонте под руководством К.Хардинга (1987). Более поздние проекты были реализованы в Австралии, Скандинавии и других странах (Thara R., Eaton W. — 1996; lorgalsboen A. — 1999). В большинстве исследований число паци­ентов со значительным улучшением в катамнезе достигало 50 %. Примерно у четверти пациентов речь шла о практическом вы-июровлении. В вермонтском проекте под руководством К.Хар­динга (Harding С. М. et al. — 1987) в качестве когорты отслежива­лась группа наиболее тяжелых пациентов (269 человек, из них 118 с диагнозом шизофрения), которые длительно находились в боль­нице и в основном оценивались как безнадежные хроники. Была развернута пионерская для того времени реабилитационная про­грамма по сопровождению этих пациентов в течение 10 лет как в клинике, так и вне ее (1955— 1965).

В начале 1980-х гг., т.е. в среднем после 32 лет с момента забо­левания, были собраны сведения о пациентах-участниках програм­мы: проведена оценка их психического состояния и социальной адаптации двумя независимыми экспертами, ничего не знавшими о предыстории их заболевания («слепое» экспертное обследова­ние). Были получены следующие результаты: 82 % человека вы­писались из больницы, 40 % работали, несмотря на преклонный возраст (2/3 были на момент оценки старше 55 лет), у половины отмечались незначительные симптомы, а у некоторых можно было говорить о полном выздоровлении. Кроме того, исследователями были изучены и обобщены методом «компьютеризированных жиз­ненных диаграмм» основные события жизни пациентов, выявлен­ные на основе специального интервью (Harding С. et al. — 1989).

Обобщив наблюдения 18 когортных исследований в разных странах мира в 2001 г. ВОЗ в своем отчете называет впечатляющую цифру практически выздоровевших по прошествии 15 — 25 лет с начала заболевания, это 48 % пациентов (Harrison G., Hopper К., Craig Т. et al. — 2001). Авторы обзора ВОЗ о Международном ис­следовании шизофрении (International Study of Schizophrenia/ISoS) призывают пересмотреть доминирующую парадигму XX в. о хроническом характере течения и негативном исходе болез­ни в виде психического дефекта у большинства больных. Они поддерживают вывод Л.Чомпи, сделанный им 20 годами ранее: «Шизофрения не имеет определенного течения. Несомненно, возможность восстановления после шизофрении на протяжении длительного времени сильно недооценивалась. То, что называют "течением шизофрении", больше напоминает жизненный про­цесс, открытый влиянию самых разных воздействий, а не про­текание заболевания» (Ciompi L. — 1980. — Р. 420).

Важная роль жизненного стресса в возникновении и течении шизофрении была показана в получивших широкую известность

115

исследованиях специалистов из Великобритании под руковод­ством Дж. Брауна (Brown G., Birly J. — 1970). Согласно их данным непосредственно перед началом первого приступа болезни у мно­гих пациентов возрастает частота стрессогенных жизненных со­бытий.

Исследование когорты повышенного риска (из 500 человек, имеющих не менее двух больных шизофренией родственников первой или второй степени родства, всесторонне были обследо­ваны 162 человека), выполненное сотрудниками Эдинбургского королевского госпиталя, показало, что заболевшие за девять лет наблюдения (с 1994 по 2003 г.) отличались от контрольной группы когорты, не имевшей больных шизофренией родственников, не только структурными изменениями мозга и рядом когнитивных нарушений, но и повышенной частотой стрессогенных жизненных событий (Johnstone E. et al. — 2003).

В исследовании под руководством К. Нюхтерлайн была пред­принята попытка доказать, что медиатором между стрессом и болезнью служит рост возбуждения автономной нервной системы под воздействием стресса (Nuechterlein К. et al. — 1989). В этом исследовании пациентам предлагалось выделить свои жизненные стрессы на основе методики оценки жизненных событий, пред­ложенной Дж. Брауном. После чего у всех пациентов были сняты показатели электродермальной активности, служившие индика­торами уровня возбуждения автономной нервной системы. Те па­циенты, у которых измерению предшествовали стрессогенные события, продемонстрировали значимо более высокий уровень электродермальной активности по сравнению с группой, в кото­рой такие события не были зафиксированы. Исследования электродермальной активности были направлены на прояснение процессов-медиаторов между стрессом и болезнью. До этого было продемонстрировано, что такие же процессы повышения электро­дермальной активности наблюдаются у пациентов в присутствии родственника с высоким ЭЭ-индексом, что позволило сделать предположение о повышенном повседневном уровне стресса у тех пациентов, которые проживали с такими родственниками.

Последние исследования подтверждают тот важный факт, что у заболевших шизофренией психотические симптомы прово­цируются стрессогенными жизненными событиями. При этом уязвимость к стрессу у пациентов может существенно различаться. Так, в исследовании психологов из университета г. Кент (США) проверялись гипотезы о повышенной по сравнению со здоровы­ми и эмоциональной реактивности пациентов и о наличии связи между повышенной эмоциональной реактивностью, стрессоген­ными событиями и риском возникновения приступов психоза. Оценивался уровень возбудимости и тревожности у больных в сравнении со здоровыми. Больные продемонстрировали более

116

имсокие показатели, чем здоровые, по всем трем шкалам, в то же ирсмя среди них можно было выделить две подгруппы — с отно­сительно низким и относительно высоким уровнем возбудимости. Ьыло установлено, что стрессогенные жизненные события значи­мо повышали риск возобновления или усиления психотической симптоматики у пациентов с высоким уровнем реактивности в отличие от пациентов с более низким уровнем реактивности. Ав­торы делают вывод, что одна из важных задач работы с больными шизофренией —развитие навыков совладания со стрессом (Docherty N., St-Hilaire A., Aakre J., Seghers J. — 2009).