Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Популяційна частота гіперплазії ендометрія (ГЕ) за останні 10 років зросла з 2,1 до 3,8% (Г.М. Савельєва та співавт., 2005), вона збільшується з 1,88% у репродуктивному періоді до 7,03% у клімактеричному (G. L. Mutter, 2002). На ГЕ страждає 16–46% жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку (М.А. Лизін та співавт., 2003; S. Wang et al., 2003). Відомо, що до 48% випадків раку ендометрія в пременопаузі виникає внаслідок малігнізації неатипової гіперплазії ендометрія (НГЕ) (В.Н. Сєров та співавт., 2004; E. Ricci et al., 2002). Відзначено, що частота малігнізації при різних типах НГЕ варіює в межах від 0,25 до 50% і залежить від ступеня виразності проліферативної активності в ендометрії, морфологічних особливостей захворювання, тривалості, кратності рецидивування та віку пацієнтки (В.К. Чайка, Т.І. Холодняк, 2003).

Нерідко ГЕ розвивається на тлі метаболічного синдрому (МС), проявами якого є інсулінорезистентність (ІР), абдомінальне ожиріння (АО), артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та порушення вуглеводного обміну (В.І. Пирогова та співавт., 2002; Z. T. Bloomgarden et al., 2002). Однак відсутні кількісні характеристики порушень вуглеводного обміну при ГЕ та дані про структуру патології ендометрія при порушенні метаболізму вуглеводів. Проблема АО та розладів метаболізму у гінекологічних хворих висвітлена вкрай недостатньо (В.Н. Кустаров та співавт., 2003; S. Chaudhry et al., 2003) і присвячена здебільшого лікуванню рецидивів ГЕ в репродуктивному та постменопаузальному періодах (Т. Ф Татарчук та співавт., 2003; A. Lethaby et al., 2006). У літературі відсутні дані про вплив надлишку маси тіла й АО на характер перебігу НГЕ в пременопаузі (J. Uchikawa et al., 2003), тільки в окремих роботах вивчалася ІР у жінок цієї категорії (М.І. Швед та співавт., 2002; C. E. Matthews et al., 2005). Разом із тим, практично немає даних про вплив препаратів, що регулюють обмін інсуліну та глюкози, на патологію ендометрія в пременопаузі. Відсутні описи клінічного алгоритму лікування ГЕ у жінок у пременопаузі з урахуванням її метаболічних особливостей. Незважаючи на проведену гормональну терапію, частота рецидивування НГЕ в пременопаузі складає від 24 до 32%, у постменопаузі – від 17 до 42% (B. S. Ducatman et al., 2005). Недостатньо висвітлені питання комплексної діагностики, методів лікування, варіантів персоніфікації терапії з урахуванням метаболічного статусу, морфологічної структури ендометрія, типу розподілу жирової тканини у хворих на ГЕ та МС у пременопаузі (С.І. Жук та співавт., 2003; M. Hickey et al., 2006). Доведено, що гормонотерапія погіршує перебіг МС, однак відсутні дані, на які саме ланки патогенезу вона впливає негативно (M. Costello et al., 2006). Усе викладене визначає актуальність і практичну необхідність розробки нових підходів до діагностики та лікування ГЕ на тлі МС у пременопаузі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї в межах НДР “Розробка та впровадження діагностичних лікувально-профілактичних заходів у жінок з нейроендокринними, метаболічними розладами та ферментопатіями” (№ держреєстрації 0101U007984). Дисертант є співвиконавцем НДР. Обрана тема дисертації відповідає одному з основних напрямів Національної Програми “Репродуктивне здоров’я 2001-2005” (Указ Президента України № 203/2001 від 26.03. 2001).

Мета дослідження: знизити частоту неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі шляхом розробки науково обґрунтованого способу лікування.

Завдання дослідження:

На підставі ретроспективного аналізу встановити поширеність метаболічного синдрому й неатипової гіперплазії ендометрія у жінок у пременопаузі.

Вивчити клінічні й конституціональні особливості жінок з неатиповою гіперплазією ендометрія і метаболічним синдромом у пременопаузі.

Вивчити особливості вуглеводного, ліпідного обмінів і гормонального фону у жінок з неатиповою гіперплазією ендометрія та метаболічним синдромом у пременопаузі.

Вивчити особливості морфологічних і функціональних змін ендометрія при неатиповій гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.

Здійснити багатофакторний кореляційний аналіз і виявити найбільш значимі фактори, які призводять до рецидиву неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.

Науково обґрунтувати, розробити і впровадити комплексну схему лікування неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.

Об’єкт дослідження: неатипова гіперплазія ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.

Предмет дослідження: стан вуглеводного та ліпідного обмінів, гормонального гомеостазу, питома вага жирової тканини в абдомінальній і глютеофеморальній ділянках; ехоструктура, морфологічні зміни ендометрія; експресія рецепторів до статевих гормонів, рівень маркерів проліферації при неатиповій гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, біохімічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації запропоновані нові підходи до вирішення актуального завдання сучасної гінекології – лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі.

Підтверджено, що МС є чинником ризику розвитку НГЕ в пременопаузі.

Вперше встановлено, що НГЕ у жінок із МС у пременопаузі супроводжується: абдомінальним типом відкладення жирової тканини на тлі порушень ліпідного обміну (підвищення рівня тригліцеридів (ТГ) і зниження рівня ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ)), гормональними порушеннями (підвищення рівня естрадіолу, пролактину, тестостерону, інсуліну), порушеннями вуглеводного обміну (збільшення інсулінорезистентності, гіперінсулінемії).

Визначено, що НГЕ у жінок із МС у пременопаузі характеризується зміною морфометричних показників (збільшенням залозисто-стромального індексу), зміною експресії рецепторів (зниженням експресії рецепторів до естрогенів у стромі та залозах, підвищенням експресії рецепторів до прогестерону в залозах і зниженням її в стромі, збільшенням експресії рецепторів до андрогенів і в стромі, і в залозах), збільшенням концентрації маркера проліферації Ki‑67 у стромі та залозах.

Вперше встановлено, що корекція ІР на тлі терапії агоністами гонадотропного релізинг гормону (ГнРГ) і прогестагенами у жінок у пременопаузі з МС супроводжується змінами клінічної та гістологічної картини, вуглеводного та ліпідного обмінів, експресії стероїдних гормонів, маркера проліферації Ki‑67, вмісту жирової тканини в абдомінальній ділянці.

Вперше доведено, що розроблений метод лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі, який включає корекцію ІР, дозволяє знизити частоту рецидивування ГЕ та зменшити вплив метаболічних порушень на проліферацію ендометрія.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів акушерів-гінекологів запропоновані додаткові діагностичні підходи в оцінці порушень вуглеводного й ліпідного обмінів, стану ендометрія у жінок у пременопаузі з МС. Упроваджений науково обґрунтований метод лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі, що дозволив зменшити частоту її рецидивування. Результати дослідження впроваджені та використовуються в клінічній практиці гінекологічних відділень Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Дорожньої клінічної лікарні на станції Донецьк, клінічних лікарнях м. Донецька № 3 і № 6, залізничних лікарнях Донецької і Луганської областей. Результати наукових і практичних досліджень за матеріалами дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений аналіз літературних даних, розроблений план й обрані методи дослідження. Виконаний відбір пацієнток, здійснений забір біологічного матеріалу – сироватки периферичної крові та зразків тканини ендометрія. Описані й проаналізовані результати дослідження, проведена математична та статистична обробка даних, їх науковий аналіз й інтерпретація; сформульовані основні положення та висновки дисертації; самостійно запропоноване патогенетичне обґрунтування та розроблений комплекс заходів, спрямованих на лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі, оцінена їх ефективність.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації представлено на: І Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004), ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю "Репродуктивне здоров’я у ХХI столітті" (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції" (Одеса, 2007), обласних конференціях акушерів-гінекологів (Донецьк, 2005–2007) та об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 праць, з яких 8 – у фахових журналах і збірниках, затверджених ВАК України, 2 – у наукових виданнях, 1 – теза доповіді, 1 – методичні рекомендації. Отримано деклараційний патент на винахід № 21019 МПК (2007) А61В 17/42.

Обсяг і структура дисертації. Повний обсяг дисертації становить 162 сторінки, обсяг основного тексту – 144 сторінки. Робота складається зі вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який уключає 171 найменування (96 українською та російською мовами, 75 – іноземними), ілюстрована 33 рисунками та 42 таблицями.