Клетчаточные пространства малого таза

Лекция 21. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

 

План лекции

1. Костно-связочная основа таза, связь с соседними областями.

2. Анатомические особенности женского таза.

3. Этажи малого таза.

4. Ход брюшины в малом тазу, значение при патологии.

5. Фасции и клетчаточные промежутки малого таза.

6. Операции на органах малого таза.

 

 

Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов расположенных в нем является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомическически рассматривать таз очень трудно, поэтому его изучение целесообразно разделить на отдельные системы, а кроме того, особо выделить область малого таза.

Костный таз состоит из парных костей — подвздошных, седалищных и лонных и непарных — крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, которые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделенные пограничными лииями — linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков — пограничными линиями, сзади — сочленением V поясничного позвонка с крестцом, которое выдается вперед в виде мыса — promontorium. Выход из таза ограничен впереди нижним краем симфиза, с боков — ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей, lig. Sacrotuberale, а сзади копчиком. Большой таз дает опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз — вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин является еще и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление в 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонки и узки — это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. обычно это автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами:

1. Быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза.

2. Множественностью переломов — чаще двойные переломы с нарушением тазового кольца.

3. Повреждением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).

Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия:

1. Запирательное отверстие, оно образовано седалищной и лонной костями, прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв. Таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра. Это путь распространения мочевых затеков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры. Известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза.

2. В задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale) — большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия — foramen supra и infrapiriformis. Через надгрушевидное проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее — нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig. sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идет распространение гнойных затеков при флегмонах таза и гематом в ягодичную область и заднее ложе бедра.

Женский таз имеет существенные отличия от мужского, они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского организма.

Особенности женского таза:

1. Женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза. Стенки большого таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны.

2. Крестец более плоский и широкий, удален кзади, увеличивая таким образом емкость малого таза.

3. Угол наклонения таза (inclinatio pelvis — угол между осью таза и горизонтальной плоскостью — от 45° до 60° у некоторых женщин) у женщин больше, у мужчин ось таза расположена более вертикально.

4. Angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75°), у женщин — приближается к прямому углу или превосходит его (95–100°).

5. Особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдается в полость таза, поэтому отверстие округлое. У мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце.

6. Запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского — на овал, длинная ось которого направлена вертикально.

7. Расстояние между седалищными буграми больше 11 см.

8. Вертлужные впадины развернуты кпереди.

Большое значение размерам женского костного таза придается в акушерстве. Прямой размер входа в малый таз, т. е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысом равен 11 см. Это так называемая истинная коньюгата, conjugata vera. Различают еще анатомическую коньюгату — расстояние между мысом и верхним краем лонного сочленения — 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удаленными точками гребней подвздошных костей, т. е. 13 см.

ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

1. Брюшинный этаж, сavum pelvis peritoneale.

2. Подбрюшинный этаж, сavum pelvis subperitoneale.

3. Подкожный этаж, сavum pelvis subcutaneum.

Первый этаж малого таза, брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.

Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удается вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2 см выше лона. На этом же основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. Далее, у мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки — excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1–2 см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная, excavatio vesicouterina, относительно неглубокая, и более глубокая маточно-прямокишечная, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим местом брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают как следствие острого гнойного аппендицита. В женском тазу — чаще из-за воспаления придатков матки. Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки, при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренаж пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования, при наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (ребра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это так называемые широкие маточные связки, в основании их лежат круглые связки матки. На задней поверхности широких маточных связок расположены придатки матки, трубы и яичники.

Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу — диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.

Фасции таза

1. Тазовая фасция.

2. Предпузырная пластинка.

3. Брюшинно-промежностный апоневроз.

Тазовая фасция, основная фасция таза, является продолжением внутрибрюшной фасции. Тазовая фасция имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нер­вные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются, образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от которой начинается мышца поднимающая задний проход, покрывает ее с двух сторон, образуя для нее влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы, срастаются в прочную мембрану, которая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это так называемая мочеполовая диафрагма. Таким образом, диафрагма таза имеет: мышечную часть, pars muscularis и мембранозную часть, pars membranacea — trigonum urogenitale.

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы, два этажа выше и два ниже.

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идет в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, это так называемые крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключены между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом спереди и крестцом сзади. Это внутренностное пространство малого таза. Кроме того, в тазу есть еще две фасции, которые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости: предпузырная фасция и брюшинно-промежностный апоневроз. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, она образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) — это фасция, имеющая плотный фиброзный вид. Она расположена между влагалищем и прямой кишкой — у женщин и между предстательной железой и прямой кишкой — у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций (предпузырная фасция и брюшинно-промежностный апоневроз) клетчатка малого таза оказывается разделенной на висцеральные клетчаточные пространства малого таза, окружающие отдельные органы, а висцеральные фасции таза образуют капсулы органов с отрогами (связками). Связки с париетальным листком тазовой фасции фиксируют органы таза к стенкам таза, а жировая клетчатка удерживает их в центральном положении. Обычно отроги идут вдоль сосудов.

Клетчаточные пространства малого таза

Пристеночные	Висцеральные
Боковые (2) Собственное предпузырное (Ретция) Позадипрямокишечное	1. Предпузырное предбрюшинное 2. Околопузырное 3. Позадипузырное 4. Околопрямокишечное (жировая капсула Амюза) 5. Околоматочное (параметриум) 6. Капсула предстательной железы (Пирогова-Ретция)

 

В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно развитие воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемой урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом (по Рейну) или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria (доступ Мак-Уотера-Буяльского).

В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя так называемый закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные и пузырно-лобковые связки.

Третий этаж малого таза расположен между диафрагмой таза, ее нижней поверхностью и кожными покровами. Здесь с боков от прямой кишки находится самое большое клетчаточное пространство малого таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, — fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойно-воспалитель­ные процессы около прямой кишки — парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов:

1. Ишиоректальный — самый частый.

2. Подкожный.

3. Подслизистый.

4. Пельвеоректальный (самый опасный, так как вызывается, как правило, анаэробной микрофлорой).

5. Позадипрямокишечный.

Прямая кишка

Прямая кишка — конечный отдел толстой кишки. Начинается на уровне III крестцового позвонка как продолжение сигмовидной кишки. У прямой кишки выделяют два отдела — тазовый и промежностный (анальный канал). В тазовом отеле имеется надампулярный отдел и ампула прямой кишки. Строение прямой кишки отличается от других отделов толстой кишки следующими особенностями:

1. Отсутствие брыжейки.

2. Продольная мускулатура в виде сплошного слоя.

3. Продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки.

4. Значительно более широкий просвет.

5. Подбрюшинное расположение большей части.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Отношение прямой кишки к брюшине. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae reсtovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, поэтому через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m. sphincter tertius).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной — a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectales media (из a.iliaca interna) и а. rectalis inferior (из a. Pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют венозные сплетения. Выделяют подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке. Вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, имеют вид кавернозных вен. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен, портокавальный анастомоз). Эти вены лишены клапанов, что имеет большое значение в развитии застоя в венах прямой кишки.

В настоящее время большинство исследователей и хирургов считает, что кавернозные вены подразделяются в дистальной части прямой кишки на 3 группы, обычно с одним дренирующим венозным сосудом, и располагаются на 3, 7 и 11 часах. Поэтому при операции по поводу геморроя, когда вены расширены и тромбированы, достаточно перевязать дренирующую вену соответственно на 3, 7 и 11 часах и иссечь всю группу узлов. Такого типа операция при геморрое получила распространение в настоящее время и называется геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь располагается в малом тазу за лобковым симфизом, от которого отделен позадилобковой рыхлой клетчаткой. Различают дно, верхушку, тело и шейку мочевого пузыря. Шейка, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. У внутреннего отверстия мочеиспускательного канала наиболее развит кольцевой слой детрузора, который образует сфинктер мочевого пузыря. Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий, которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий. Вены образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди венозное сплетение анастомозирует с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки. Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.