Способы подачи стерильных инструментов

Оперативная хирургическая техника.

ФИО автора: Самаркина Александра Александровна

Руководитель: Трохова Валерия Георгиевна

 

г.Курган

2020-21

 

 

ОБЩИЙ И СПЕЦИАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В настоящее время существует достаточно большое количество классификаций медицинского инструментария и вариантов деления его на группы. По назначению можно выделить хирургические и стоматологические инструменты.

Xирургический инструментарий делится на две группы.

• Общехирургические инструменты - это инструменты, наиболее часто применяемые в клинике и используемые для основных манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются многофункциональными.

• Специальные инструменты - это инструменты, которые применяются только в отдельных областях хирургии. Довольно часто инструменты этой группы применяются только при выполнении конкретного этапа какой-либо одной операции.

Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть разделены на 4 подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения:

• инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки и т.д.;

• инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их наложения;

• инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов и др.;

• вспомогательные инструменты:

- для создания экспозиции: ранорасширители, крючки, зеркала и т.д.;

- для удерживания и смещения органов: пинцеты, подъемники, зонды и т.д.

По количеству составляющих деталей инструменты могут быть разделены на однодетальные (как правило, цельнокованые или штампованные) - скальпели, долота, стамески, крючки, а также сборные, которые, в свою очередь, могут быть безшарнирными (пинцеты, троакары) и шарнирными (зажимы, иглодержатели, щипцы). Последняя группа классифицируется по количеству шарниров: одношарнирные (зажимы, ножницы, большинство щипцов) и многошарнирные (щипцы-кусачки с двойной передачей, желудочные жомы).

Кроме этого, согласно техническим условиям (ГОСТ 19126-79), хирургические инструменты разделяются на:

• инструменты с острой заточкой (острорежущие, режущие, колющие);

• инструменты с пружинящими свойствами (кремальерные, безшарнирные);

• пластинчатые инструменты (крючки);

• проволочные инструменты (зонды, некоторые виды крючков, проводники);

• трубчатые инструменты.

Такое деление может быть перенесено и на специальный инструментарий.

Стоматологический инструментарий, кроме всего прочего, по назначению делится на:

• инструментарий общего назначения (боры зубные, зеркало стоматологическое, пинцеты, ножницы, зонды);

• инструментарий терапевтический (для пломбирования, лечения заболеваний пародонта и др. - гладилки, кюретки, надфили, крючки);

• инструментарий хирургический (для удаления зубов, лечения периостита и др. - щипцы, кюретажные ложки, элеваторы);

• инструментарий для эндодонтии.

Весь стоматологический и общехирургический инструментарий объединяется в специальные наборы соответственно конечной цели, например набор для удаления зубов (отдельно аналогичный с меньшими размерами набор для удаления зубов у детей), набор для осмотра, набор для эндодонтии, набор для пломбирования и т.д. Состав наборов несколько варьирует в зависимости от медицинского учреждения, поставщика, фирмы-изготовителя и т.д. Иногда на формирование набора влияет также и привычка самого врача-стоматолога. В связи с этим целесообразно выделять базовую часть набора и дополнительную.

Вполне естественно, что для студента особый интерес должен представлять именно базовый комплект инструментов.

Обязательный набор общехирургического и специального инструментария отражен в «Приложении? 9» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.04.06? 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации».

 ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

 Инструменты для разъединения тканей

Скальпель - небольшой однодетальный инструмент с коротким лезвием и длинной рукояткой (рис. 5.1). Предназначен для рассечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, мышц и т.д.). Выделяют несколько видов скальпелей: остроконечный, брюшистый, глазной. Последний отличается лишь меньшими размерами и, как правило, изготовлен по типу остроконечного. Применение скальпеля зависит от формы его лезвия: брюшистый скальпель служит для рассечения кожи, остроконечный - для более тонких манипуляций, когда, кроме разреза, необходимо сделать еще прокол. Глазной скальпель применяется для небольших разрезов. Имеются модификации скальпеля со сменными лезвиями. В настоящее время все большее распространение приобретают одноразовые скальпели. Для особо тонких разрезов на лице

12 3

Рис. 5.1. Скальпели: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - скальпель глазной; 4 - скальпель одноразовый; 5 - лезвиедержатель

Рис. 5.2. Ножницы:

1 - ножницы тупоконечные; 2 - ножницы остроконечные; 3 - ножницы Рихтера; 4 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 5 - ножницы глазные; 6 - ножницы сосудистые

(например, при пластических операциях) используют также микрохирургический инструмент - лезвиедержатель. Режущая часть этого инструмента представлена фрагментом бритвенного лезвия, что поз- воляет, во-первых, делать более тонкие и аккуратные разрезы, а вовторых, быстро заменять лезвие при необходимости.

Ножницы являются сборным инструментом. Они состоят из рабочей части (лезвий) и рукояток, соединенных винтом или заклепкой (рис. 5.2). Кромки лезвий, смыкаясь, обеспечивают разрезание тканей. Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости или под углом. Кроме того, бывают ножницы тупоконечные и остроконечные. Маленькие ножницы как прямые, так и изогнутые называются глазными. Применение ножниц зависит от их формы, так как ножницы, кроме резания, производят еще и нежелательное раздавливание тканей. Их применяют там, где по каким-либо причинам невозможно использование скальпеля (например, при разрезании ненатянутых тканей или когда необходимо сделать разрез на определенную глубину, не затрагивая подлежащие слои). Типичным является применение прямых и изогнутых по плоскости ножниц для формирования заплаты из пленчатого пластического материала (фасции, большого сальника, синтетической пленки).

Изогнутые под углом ножницы (ножницы Рихтера), как правило, используют для рассечения брюшины и плевры в ходе лапаро- и торакотомии, а также для рассечения грыжевого мешка. Также существуют модификации ножниц для рассечения марлевых (с утолщенной режущей частью), гипсовых (с клювом на одном конце) повязок, а также для продольного рассечения кровеносных сосудов. Постепенно приобретают широкое применение микрохирургические ножницы.

Долота и стамески являются цельноковаными или штампованными однодетальными инструментами (рис. 5.3). Они состоят из заостренной рабочей части (прямой или изогнутой) и рукоятки. Для долота характерна прямая рукоять простой формы с уплощением на конце («пятка», или ударная часть). Стамеска имеет массивную полую внутри рукоять без уплощения. Предназначены эти инструменты для обработки кости: стамеской можно соскоблить излишки костной ткани (при остеосинтезе или пластике), а при помощи долота и молотка хирург рассекает или надсекает кость. Наиболее крупные и прочные долота также называются остеотомами.

Костные ложечки - однодетальные инструменты с рабочей частью, выполненной в виде маленькой ложки с заостренными краями (см.рис. 5.3). Применяются для удаления остатков кости при лечении

Рис. 5.3. Инструменты для операций на костях

Долота и стамески: 1 - долото желобоватое; 2 - долото прямое; 3 - стамеска Воячека желобоватая; 4 - остеотом. Костные ложечки: 5 - ложечка Фолькмана; 6 - ложечка Брунса; 7 - экскаватор стоматологический. Распаторы: 8 - распатор Фарабефа прямой; 9 - распатор Фарабефа изогнутый

многооскольчатых переломов или остеомиелита. Кроме костных ложек в стоматологии используются стоматологические экскаваторы, которые предназначены для снятия временных пломб, удаления секвестров, очищения полости зуба и т.д.

Распаторы предназначены для удаления надкостницы с костей (см.рис. 5.3). Состоят из рабочей части - режущей кромки с опорной площадкой и прочной рукоятки. По форме могут быть прямыми и изогнутыми.

Костные щипцы используются для скусывания фрагментов кости - при обработке ран мозгового и лицевого отделов головы (рис. 5.4). Щипцы-кусачки Люэра отличаются округлой формой рабочей части с полостью внутри, в которую помещается откусанный фрагмент кости. Щипцы-кусачки Листона изготовлены по типу бокорезов и обеспечивают сравнительно тонкую и прямую линию рассечения. Для увеличения режущего момента в щипцах-кусачках устанавливается двойная передача. Щипцы-кусачки Дальгрена отличаются тем, что режущая часть у них выполнена в виде крючка и ее можно заменить при поломке или износе. Эти щипцы применя- ются при трепанации костей свода черепа.

Рис. 5.4. Костные щипцы:

1 - щипцы-кусачки Листона; 2 - щипцы-кусачки Люэра изогнутые; 3 - внешний вид двойной передачи щипцов-кусачек; 4 - кусачки Дальгрена

Щипцы для удаления зубов: каждому зубу соответствуют вполне определенные щипцы, различающиеся по номерам (рис. 5.5).

Элеваторы стоматологические - предназначены для удаления остатков корней зубов.

   Инструменты для остановки кровотечения

Для остановки кровотечения в основном используются различного вида кровоостанавливающие зажимы (рис. 5.6).

Кровоостанавливающий зажим состоит из рукоятки с кремальерой и рабочей части. При этом форма и размеры рабочей части могут быть различными. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые

Рис. 5.5. Щипцы для удаления зубов (из: Безак В.И., 1969): 1 - прямые? 2 - для удаления резцов, клыков и премоляров; 2 - S-образные М7 - для удаления премоляров; 3 - клювовидные со сходящимися щечками? 13 - для удаления корней; 4 - S-образные? 17 - для удаления правых моляров; 5- S-образные? 18 - для удаления левых моляров; 6 - клювовидные (коронковые)? 22 - для удаления моляров с обеих сторон; 7 - клювовидные с округлыми несходящимися щечками? 33 - для удаления зубов и корней; 8 - штыковидные? 67 - для удаления зубов мудрости; 9 - клювовидные горизонтальные? 79 - для удаления зубов мудрости при затрудненном открывании рта; 10 - штыковидные (байонетные) с узкими щечками? 51а - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 11 - штыко- видные (байонетные) со средними щечками? 51 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 12 - штыковидные (байонетные) с широкими щечками? 52 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой

Рис. 5.6. Инструменты для остановки кровотечения. Кровоостанавливающие зажимы: 1 - зажим Бильрота прямой; 2 - зажим Кохера прямой; 3 - зажим типа «москит»; 4 - сосудистый зажим Гепфнера. Лигатурные иглы: 5 - игла лигатурная Дешана; 6 - игла лигатурная Купера

и изогнутые. Более удобными являются изогнутые зажимы, которые накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу конец в конец.

Лигатурные иглы используются для перевязки сосуда на протяжении (см.рис. 5.6). В челюстно-лицевой хирургии их применяют для перевязки сонных артерий и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым. При этом игла Купера используется для перевязки глубоко расположенного сосуда, а игла Дешана - для поверхностно лежащего.

 Инструменты для соединения тканей

Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавливающие зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабочей частью. Предназначены для удерживания хирургических игл

Рис. 5.7. Иглодержатели:

1 - иглодержатель Гегара; 2 - иглодержатель Троянова; 3 - иглодержатель Матье; 4 - иглодержатель микрохирургический

Рис. 5.8. Хирургические иглы:

а - хирургические иглы разных размеров. б - сечение колющих игл; в - сечение режущих игл; г - атравматическая игла с нитью

в процессе наложения швов на мягкие ткани. Для работы с тонким шовным материалом и маленькими иглами используют микрохирургические иглодержатели (рис. 5.7).

Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани (рис. 5.8). По форме иглы делятся на прямые и изогнутые. По поперечному сечению выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (треугольные, прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делятся на 12 групп по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла) и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого отдельную группу составляют атравматические иглы, в заднюю часть которых крепится стерильный шовный материал.

 Вспомогательные инструменты

Крючки могут быть односторонними и двусторонними (рис. 5.9). Односторонние крючки состоят из рукоятки и рабочей части. Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана. Двусторонний крючок (Фарабефа) более универсален, так как имеет две рабочие части разных размеров. Кроме этого он меньше травмирует удерживаемые ткани. Крючок Фарабефа может быть выполнен в двух вариантах - С-образном и S-образном. Седловидный крючок используется для удерживания перешейка щитовидной железы при операциях на ней и трахее. Крючок Лимберга используется при лечении переломов скуловой дуги.

Роторасширитель (рис. 5.10) предназначен для принудительного раскрытия рта при неотложных состояниях, некоторые

12 3

Рис. 5.9. Крючки:

1 - крючок Фолькмана четырехзубый;

2 - крючок пластинчатый Фарабефа;

3 - крючок малый седловидный

Рис. 5.10. Роторасширители и ранорасширители:

1 - роторасширитель винтовой; 2 - роторасширитель кремальерный; 3 - ранорасширитель винтовой; 4 - языкодержатель

модификации используются в ряде клиник при любых вмешательствах в полости рта.

Ранорасширители (см.рис. 5.10) используются для расширения краев операционной раны. В челюстно-лицевой хирургии широко применяются ранорасширители небольших размеров с винтовой тягой, например ранорасширитель Эдсона.

Языкодержатель (см.рис. 5.10) применяется для захватывания языка и его смещения при операциях на полости рта.

Пинцеты - двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими частями (рис. 5.11). Предназначены для захвата и удерживания тканей, органов, перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается более нежным, но при этом и менее прочным захватом - им удерживают

Рис. 5.11. Пинцеты и корнцанг:

1 - пинцет анатомический; 2 - пинцет хирургический; 3 - пинцет стоматологический; 4 - пинцет глазной; 5 - корнцанг

легкоранимые анатомические образования. Хирургический пинцет имеет на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень крепко их захватывают. Стоматологический пинцет изогну- тый, им удобно работать во время лечения заболеваний зубов - им вводят турунды в кариозную полость. Глазной пинцет отличается меньшими размерами, может применяться при небольших манипуляциях.

Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый) (см.рис. 5.11). По форме могут быть прямыми и изогнутыми. По внешнему виду напоминают кровоостанавливающие зажимы, но имеют более прочную рабочую часть с утолщением на конце. Они предназначены для захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов. Достаточно часто изогнутые корнцанги используются при первичной хирургической обработке ран для их механической очистки.

Рис. 5.12. Шпатели и зонды:

1 - шпатель нейрохирургический; 2 - шпатель терапевтический; 3 - шпатель стоматологический; 4 - зонд пуговчатый; 5 - зонд желобоватый; 6 - зонд Кохера зобный; 7 - зонд стоматологический штыкообразный; 8 - экскаватор стоматологический

Шпатели - инструменты с уплощенной и затупленной рабочей частью (рис. 5.12). Нейрохирургические шпатели используются для отодвигания ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при осмотре полости рта и состояния миндалин. Стоматологические шпатели в основном используются для замешивания пломбировочной пасты.

Зонды (см.рис. 5.12). Главным назначением пуговчатого зонда является ревизия свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при рассечении фасции или апоневроза для предохранения подлежащих тканей от повреждения. Зонд Кохера используется аналогично лигатурным иглам при операциях на щитовидной железе. Стоматологические

зонды применяются для ревизии зубов - выявления размягчений дентина, глубины кариозной полости и т.д. Стоматологические экскаваторы могут быть использованы для удаления остатков пищи, замены пломб, выскабливания грануляций.

 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НАБОРЫ

ИНСТРУМЕНТОВ

Общехирургический набор используется при первичной хирургической обработке ран головы и лица, лечении гнойных заболеваний и т.д. Также этот набор является составной частью большинства специализированных наборов для пластической хирургии, сосудистой хирургии, онкохирургии и др. Набор состоит из скальпелей, кровоостанавливающих зажимов, пинцетов, зондов, крючков (или ранорас- ширителей), ножниц, игл и иглодержателей, корнцанга.

Рис. 5.13. Набор для трахеостомии:

1 - трехеостомическая канюля Люэра; 2 - трахеостомический ранорасширитель Труссо; 3 - острый однозубый крючок для удерживания трахеи; 4 - седловидный крючок

Рис. 5.14. Базовый набор для стоматологического осмотра: 1 - зеркало стоматологическое; 2 - стоматологический зонд (угловой); 3 - стоматологический пинцет; 4 - стоматологический шпатель; 5 - стома- тологический экскаватор

Набор для трахеостомии (рис. 5.13) состоит из трахеостомического ранорасширителя Труссо, трахеостомической канюли, острого крючка для удерживания трахеи и седловидного крючка для перешейка щитовидной железы. Применение этого набора невозможно без общехирургических инструментов.

В базовый стоматологический набор инструментов для осмотра (рис. 5.14) входят:

- зеркало стоматологическое - состоит из рукоятки и собственно зеркала - выгнутой зеркальной пластинки с фокусным расстоянием 75 мм. Имеются неразборные и разборные модификации, причем разбирающиеся зеркала более удобны - рукоятка у некоторых из них изготавливается из пластика и лучше лежит в ладони. Предназначены

зеркала для осмотра труднодоступных участков полости рта и задневнутренних поверхностей зубов;

- стоматологический зонд - имеются различные варианты исполнения - изогнутый, серповидный, штыковидный. Зонд предназначен для обнаружения и ревизии кариозных полостей;

- стоматологический пинцет - предназначен для введения турунд и тампонов в рану или кариозную полость;

- стоматологический шпатель - может быть двусторонним или односторонним. Используется для замешивания пломбировочной массы и ее растирания. Весьма удобными являются разборные шпа- тели со сменными наконечниками. Некоторые производители комплектуют такие наборы одноразовыми наконечниками и многоразовыми ручками, которые более удобно лежат в ладони;

- экскаваторы стоматологические - различаются по диаметру ложечки (от 0,7 до 2,4 мм, номера соответственно от 1 до 4), предназначены для извлечения фрагментов твердых тканей зубов, остатков пищи из кариозной полости, удаления временных пломб и зубных отложений, выскабливания грануляций;

- гладилки, штопферы-гладилки - различаются по размерам рабочих частей, предназначены для разглаживания пломбировочной массы при закрытии кариозной полости.

Кроме этого в базовый набор входит почковидный лоток, в который укладываются инструментарий и перевязочный материал. Однако ряд фирм-производителей комплектуют базовые наборы собственными модифицированными лотками или кассетами для удерживания инстру- мента. Такие кассеты значительно облегчают работу врача-стоматолога.

Комплект инструментов для пломбирования (рис. 5.15):

- рукава для бормашины - служат для передачи крутящего момента от стационарно расположенного двигателя бормашины к рабочей части. В случае, если используется не механический, а пневматичес- кий движитель, вместо рукавов используются гибкие витые шлангивоздуховоды;

- наконечники для рукавных бормашин - выпускаются прямые и угловые, служат для закрепления вращающихся инструментов (боров, фрез и т.д.);

- боры зубные- служат для механической обработки твердых тканей (зуба, застывшей пломбировочной массы), различаются по форме и назначению: боры - для первичной обработки, финиры - для окончательной обработки, полиры - для полировки (рис. 5.16);

- матрица для контурных пломб используется для временного укрепления пломбы в случае, если отсутствует одна из стенок зуба.

Набор инструментов для работы с корневым каналом (рис. 5.17):

- буравы корневые (ручные и машинные) - предназначены для расширения и выравнивания корневых каналов, различаются по диаметру (от 0,25 до 0,45 мм, номера соответственно от 1 до 5);

- дрильборы ручные и машинные - используются для зондирования, расширения и пломбирования корневого канала;

Рис. 5.15. Инструменты для пломбирования:

1 - рукав для бормашины; 2 - наконечники для бормашины прямой и угловой; 3 - матрица для контурных пломб

4 9

Рис. 5.16. Боры зубные (из: Безак В.И., 1969). Для обработки глубоких кариозных полостей: 1 - фиссурный цилиндрический с двойной нарезкой; 2 - фиссурный циллиндрический с одинарной нарезкой; 3 - фиссурный конический с двойной нарезкой; 4 - фиссурный конический с двойной нарезкой. Для обработки шиколесовидный; 6 - колесовидный обратно конусный. Для обработки неглубоких кариозных полостей: 7 - шаровый (шаровидный) бор. Для подготовки пломбы к полированию: 8 - шаровидный финир. Для полирования пломбы: 9 - шаровидный полир

Рис. 5.17. Инструменты для работы с корневым каналом: 1 - бурав корневой ручной; 2 - бурав корневой машинный; 3 - дрильбор ручной; 4 - дрильбор машинный; 5 - игла корневая; 6 - каналонаполнитель; 7 - пульпоэкстрактор

- иглы корневые Миллера - различаются по диаметру (0,17, 0,19, 0,21 мм, номера соответственно 1, 2, 3), предназначены для введения лекарственных веществ в корневой канал и его последующего пломбирования;

- каналонаполнители - предназначены для заполнения корневого канала пломбировочной массой;

- пульпоэкстракторы - могут быть выполнены с длинной или короткой ручкой. Используются для удаления остатков пульпы из корневого канала.

 РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМ СТОЛИКЕ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ

При выполнении общехирургических операций следует придерживаться определенных правил расположения инструментария и мягкого инвентаря.

Передвижной малый инструментальный столик операционная сестра накрывает сложенной вдвое простыней так, чтобы одна поло- вина простыни закрывала столик, а другая свешивалась и потом

Рис. 5.18. Способы укладки инструментов на малом инструментальном столике: А - левосторонний; Б - правосторонний

могла закрыть собранные инструменты. Операционная сестра перекладывает корнцангом необходимые инструменты с большого инструментального столика на малый и располагает их в определенном порядке. В зависимости от положения столика - справа от операционного стола (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с первым помощником) -инструменты размещаются двояким образом.

Схема расположения хирургической бригады и инструментального столика при различных операциях представлена на рис. 5.18.

При положении столика сестры справа от больного схема расположения инструментов и материала приведена на рис. 5.18, Б. По правому краю столика (со стороны операционной сестры) лежат салфетки в трех пачках: сзади большие салфетки, затем средние и малые. По переднему краю (ближе к хирургу) размещаются инструменты, постоянно необходимые при операции: кровоостанавливающие зажимы, зажимы Микулича, пинцеты, ножницы, крючки. Инструменты с переднего края столика берут хирург и его помощники, а сестра только поддерживает порядок на столике и восстанавливает правильное размещение инструментов.

Задний край столика находится в полном распоряжении операционной сестры, и хирург к нему не касается. Здесь расположены запасные инструменты, готовые к употреблению; здесь же находится шовный материал и ножницы операционной сестры.

Операционная сестра не имеет права касаться инструментов, бывших в операции и запачканных кровью. В крайнем случае она убирает их корнцангом. При положении столика сестры слева от больного схема расположения инструментов и материала представлена на рис. 5.18, А.

 ХИРУРГИЧЕСКИЕ СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ

Впервые идею использования металлических скобок при выполнении резекции желудка высказал в 1903 г. венгерский хирург Хюльтль. Первый аппарат для подобных манипуляций был предложен в 1921 г. хирургом Петцем. Однако из-за существенных недоработок он не получил широкого применения. Настоящий прорыв был совершен в 1949 г., когда в СССР был разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для наложения циркулярного сосудистого шва. В 50-70-е годы ХХ века в нашей стране были разработаны и в разные годы осуществлялось производство более чем 40 видов различных сшивающих аппаратов для соединения или ушивания различных органов

и тканей (рис. 5.19). Достаточно широкое применение получили аппараты для наложения циркулярного сосудистого шва (АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-20), универсальный аппарат для сшивания кровеносных сосудов (УС-18), аппарат для линейного сосудистого шва (АЛШ-20), аппарат для ушивания ушка сердца (УУС-20), аппараты для ушивания культи бронха (УКБ-25, УКБ-16) и корня легкого (УКЛ-40 и УКЛ-60), ткани легкого (УТЛ-105), для сшивания бронхов (СБ-2 и СБ-3), аппарат для наложения пищеводно-желудочного анастомоза (ПКС), аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА-60), аппараты

Рис. 5.19. Сшивающие аппараты: 1 - АСЦ; 2 - УКЛ; 3 - УО

для сшивания грудины, ребер, ключицы и нижней челюсти (СГР-20, СРКЧ-22). Многоцелевыми являются аппарат для сшивания мягких тканей (СМТ-2), аппараты для ушивания органов (УО-40, УО-60). В последние годы широкое распространение получили одноразовые сшивающие аппараты.

Принцип устройства всех этих аппаратов един. Каждый такой аппарат состоит: из приспособления для фиксации сшиваемых орга- нов и тканей; магазина со скобками; устройства для выталкивания скобок; матрицы для загибания скобок.

Сущность работы сшивающего аппарата заключается в следующем. После фиксации сшиваемых тканей приводится в действие механизм выталкивания П-образных скобок, которые, пройдя сквозь кромки тканей, упираются в матрицу и принимают В-образную форму. Механический шов в зависимости от необходимости может быть одноили двухрядным, линейным или циркулярным, с продольным или поперечным расположением скобок, накладываться одновременно всеми скобками или последовательно.

Сшивающие аппараты позволяют выполнять три типовых оперативных приема: соединение тканей или частей органов, образование анастомозов полых органов, формирование культей органов.

Сшивающие аппараты значительно снижают зависимость качества швов от индивидуальных профессиональных особенностей хирургов, упрощают технику операции, ускоряют выполнение операции, повышают надежность швов.

Вместе с тем имеются противопоказания к использованию сшивающих аппаратов, прежде всего это наличие патологических изменений в сшиваемых тканях (воспалительные или склеротические процессы).

 

Способы подачи стерильных инструментов.

Инструменты хирургу подает операционная сестра. Существуют три способа подачи инструментов.

1. В руки хирургу. Способ удобен для хирурга, так как он в этом случае не отвлекается от работы в ране. Удобен он и для операци­онной сестры, так как на инструментальном столе легче соблю­дать асептику, потому что она одна прикасается к нему. Однако способ требует определенных навыков и слаженности в работе, что приходит с опытом.

2. Подана на столик. Способ удобен для операционной сестры, так как хирург сам берет нужный инструмент со столика в нуж­ный момент операции. Сестра в этом случае только следит за на­личием инструментов, их готовностью к работе и соблюдением асептики. Но хирург при этом отвлекается на поиск инструмента на столике. Такой способ может применяться при гнойных опера­циях, когда есть опасность инфицировать руки сестры и перене­сти инфекцию на большой стерильный стол.

3. Комбинированный. Способ представляет собой сочетание пер­вых двух способов. Он является самым распространенным. В самый сложный момент операции ин­струмент хирургу подается в руку, а в менее сложный он сам берет со столика готовый к ра­боте инструмент.

При подаче инструментов хирургу корнцангом (при опасности ин­фицировать руки) операцион­ная сестра должна быть уверена, что инструмент захвачен прочно: это требует у нее наличия определенных навыков, так как подать инструмент корнцангом сложнее. Если сестра подает инструмент рукой, то она не должна дотрагиваться до той части инструмента, который будет касаться раны.

Скальпель подается рукояткой к хирургу, лезвием к себе. Острая часть лезвия повернута вверх. Само лезвие находится в пальцах сес­тры между слоями маленькой стерильной салфетки, как между листами книжечки. Это предупреждает случайную травму перчаток и пальцев сестры.

Ножницы и зажимы, острые крючки подаются в закрытом виде кольцами к хирургу.

Пинцеты подаются раздвоенными концами к себе. Большая ошибка подать хирургический пинцет вместо анатомического, так как хирург, не заметив ошибки сестры, может повредить сосуд или стенку органа.

Правая лигатурная игла подается, если хирург не уточнил, ка­кая именно ему нужна. Нить вдевается изнутри (с вогнутой сторо­ны), один конец должен быть коротким (5 см). Он находится сна­ружи изгиба, чтобы легко протягиваться через ушко, а не запуты­ваться вокруг иглы.

Заряженный иглодержатель подается кольцами к хирургу так, чтобы он мог этой же рукой взять и длинный конец шовного ма­териала. Операционная сестра может держать пинцетом длинный конец нити.

Иглодержатель не кладется на инструментальный столик ост­рием иглы вниз, чтобы не проколоть стерильные простыни и не расстерилизоваться. Его следует класть методом подкладывания на край столика, чтобы игла ни­чего не касалась.

Подача шовного материала осуществляется следующим обра­зом. Нити без игл подают пин­цетом, не касаясь их руками. Длина нити определяется видом шва. Для непрерывного шва берут нить длиной 40 — 45 см, для узлового поверхностного — 18 — 20 см, для узлового шва, накладываемого в глубокие раны, а так­же для кисетного — 25 — 30 см. Кетгут следует брать немного длин­нее шелковой нити, так как он скользит при завязывании. Выбор толщины нити зависит от необходимой прочности шва: шелк № 0 применяется для шва сосудов и нервов, № 1 и 2 — кишечного шва, № 3 и 4 — кожного шва, № 4 —6 — шва апоневроза. Мыш­цы, как правило, зашивают кетгутом. Подавать следует только проч­ную нить, что проверяется пробой на разрыв нити.

Подбор игл осуществляется следующим образом. Игла может быть круглой или трехгранной в зависимости от сшиваемой ткани. Круг­лая (кишечная) игла применяется для внутренних швов на орга­нах брюшной полости, а трехгранная для наружных для сшива­ния мышц, апоневроза и кожи. Иглы имеют различную кривизну: более пологая — для кожи, со средней кривизной — для мышц, с самой большой кривизной — для глубоких слоев раны. Игла должна соответствовать толщине нити шовного материала.

 

При любом методе подачи инструментов операционная сес­тра должна строго соблюдать следующие правила:

· отлично знать хирургический инструментарий, его название и назначение;

· подать инструмент так, чтобы, взяв его в руки, хирург мог тот­час же им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его;

· не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа; подавать инструмент четко и быстро;

· знать характер и ход операции, подавать нужный инст­румент, опережая хирурга;

· подавать хирургический инструмент так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу;

· знать коли­чество используемого инструментария, перевязочного материа­ла и операционного белья во время операции, посчитав его пос­ле операции;

· перевязочный материал подавать только инстру­ментом;

· следить за соблюдением тишины и асептики в опера­ционной.