Оказание скорой медицинской помощи

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

Осмотр и физикальное обследование.

§ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

§ Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век.

§ Измерение ЧДД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм).

§ Измерение АД.

§ Наличие очаговых неврологических симптомов:

§ нарушение речи и глотания (плохо говорит, не понимает обращенную речь);

§ нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);

§ нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);

§ наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в покое или при движениях и др.);

§ нарушение зрения (двоение, слепота).

 

Важно! Каждый пациент с признаками миастении должен рассматриваться как пациент с потенциально возможной острой дыхательной недостаточностью. Обращают внимание на нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, участие "вспомогательной" мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания. Поэтому в первую очередь оцениваются следующие признаки:

§ одышка;

§ ограниченная экскурсия грудной клетки и живота при вдохе;

§ парадоксальное движение грудной клетки при дыхании;

§ западание межреберных мышц на вдохе;

§ попытка опираться руками при вдохе.

Постановка диагноза.

Для уточнения диагноза миастении имеет значение сочетание следующих симптомов: патологическая слабость, жевательной мускулатуры, рук и ног, которые нарастают при повторении.

Обязательные вопросы:

При расспросе больного нужно уточнить:

­ Когда началось заболевание? – сколько времени назад (дни, недели, месяцы, годы).

­ Нарастают ли слабость в ногах и руках к вечеру?

­ Имеется ли двоение в глазах, нарушение глотания, изменения голоса?

­ Если болезнь прогрессирует, то с чего она началась?

­ Какими хроническими заболеваниями болеет и что постоянно принимает?

ЛЕЧЕНИЕ

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает проведение мероприятий по поддержанию витальных функций и срочную госпитализацию.

При наличии дыхательных нарушений выполняют следующие мероприятия.

§ Поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной саливации и нарушенного глотания. Интубация должна проводиться с осторожностью.

§ При наличии показаний перевод больного на ИВЛ.

§ Предупреждение осложнений (аспирация, травмы конечностей и суставов)

§ Нарушения функции сердечно-сосудистой системы купируются симптоматическими средствами.

§ Экстренная терапия при миастеническом кризе заключается во внутривенном введении 0,5-1,0 мл 0,05% раствора прозерина, а затем – внутримышечно 2-3 мл того же раствора. В последующем частота иньекций определяется состоянием больного. Необходима организация искусственной вентиляции легких и санация дыхательных путей.

Показания к интубации на догоспитальном этапе:

· выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;

· тахипноэ — частота дыхания свыше 40 в мин;

· брадипноэ — частота дыхания менее 10 в мин;

· наличие патологических форм дыхания.

Интубация трахеи выполняется только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Интубация снижает вероятность аспирации и регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Интубация осуществляется путем введения интубационной трубки с раздувной манжеткой (либо ларингеальная двухпросветная трубка), обеспечивающей плотное прилегание к стенке трахеи, через рот в глотку. Процедура проводится под контролем ларингоскопа. Из набора для интубации, имеющегося у бригады «скорой» помощи, нужно выбирать трубку необходимого диаметра и длины.

В пути следования необходимо постоянное наблюдение и кислородная поддержка. Аппаратура для ИВЛ должна находиться в постоянной готовности для немедленного подключения. При недостаточной эффективности интубации и санирования трахеобронхиального дерева начинают ИВЛ. Для протезирования функции дыхания к трубке подключают ручные или автоматические портативные аппараты для ИВЛ, имеющиеся на оснащении бригад «скорой» помощи — мешок Амбу, Пневмакомп, Медумат и др.

Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе.

§ Отказ в госпитализации при умеренных нарушениях функции дыхания.

§ Необоснованное применение миорелаксантов или средств вызывающих мышечную слабость (транквилизаторы, антиконвульсанты и пр.) для купирования болевого синдрома.

§ Неполный сбор анамнеза.

§ Применение лицевой маски при ИВЛ.

 

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

 

Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов (D,4).

§ Купирование нарушений дыхания: санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии;

§ Интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести состояния больного.

§ Назначение цефалоспоринов при первых признаках пневмонии.

§ Адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное питание.

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе (D,4):

§ Прозерин в/в по 1–2 мл 0,05% раствора; при необходимости 2–3 раза в сутки.

§ Иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг.

§ При неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается преднизолон в суточной дозе 100 мг.

§ Для профилактики пневмонии — цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефметазол, цефпирон и др.).

§ Для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут).

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе (D,4):

§ Немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.

§ Внутримышечное или подкожное — в зависимости от тяжести состояния больного — введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при необходимости повторяться с интервалом в 1–2 ч до появления сухости во рту.

§ Возникновение кризов обоих упомянутых типов может быть, в определенной мере, предотвращено исключением из практики лечения препаратов, ухудшающих течение миастении (таблица 2). В таблице2 упомянуты также безопасные средства.

Таблица 2