РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ
Вопрос реабилитации больных с такими хроническими заболеваниями, как РА и ОА, представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую комплексного подхода. Специфика реабилитации этой группы больных связана с особенностями течения болезни и определяется:
— постоянным прогрессированием болезни;
— локализацией изменений во многих отделах двигательного аппарата (множественная очаговость изменений);
— болью как существенным проявлением болезни;
— сложностью приспособления больного к собственной физической неполноценности в связи с постоянно меняющейся степенью этой неполноценности;
— сложностью адаптации больного к общественным, производственным и бытовым условиям.
Профилактика данных заболеваний (особенно ревматоидных) невозможна, поскольку не уточнена природа их возникновения. Однако соответствующим образом организованная программа реабилитации может задержать наступление инвалидности и обеспечить самостоятельность функций в быту вопреки развитию заболевания.
Основные принципы реабилитации больных:
— воздействие на общий воспалительный (дегенеративно-дистрофический) процесс и суставной болевой синдром, которое ограничивает двигательную активность и не позволяет в полной мере применять различные средства восстановительной терапии;
— воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которое увеличивает нагрузку на пораженный сустав и тем самым поддерживает и усиливает артралгии и функциональные нарушения;
— профилактика развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования;
— разработка пораженных суставов (увеличение объема движений), коррекция и компенсация нарушений ОДА;
— проведение психологической коррекции на всех этапах реабилитации;
— решение вопроса о трудоспособности больного.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, для диагностики РА необходимо наличие четырех или более критериев из нижеперечисленных:
— утренняя скованность, продолжающаяся в течение не менее 1 ч;
— артрит трех суставов или более;
— артрит суставов рук;
— симметричный артрит;
— ревматоидные узелки;
— выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
— рентгенологические изменения (эрозии костей, явный околосуставной остеопороз).
При этом длительность существования первых четырех критериев должна быть не менее 6 нед.
Программу реабилитации строят с учетом степени развития заболевания. Она должна предусматривать:
— предупреждение возникновения деформаций во всех отделах органов движения;
— коррекцию возникших деформаций;
— улучшение местного состояния путем сохранения или увеличения объема движения и мышечной силы;
— подбор соответствующей компенсации и ее закрепление.
К средствам базисной терапии относят ЛС, способные длительно воздействовать на аутоиммунные процессы и тормозить прогрессирование заболевания, - ЛС хинолинового ряда (например, хлорохин,гидроксихлорохин), соли золота, сульфаниламидные ЛС и др. Базисную терапию обычно назначают при неэффективности лечения противовоспалительными средствами в течение 3-4 мес; более раннее применение этих средств показано при быстром прогрессировании заболевания.
Важное значение в лечении имеют средства ЛФК, направленные на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение силы и выносливости мышц. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида♠) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяют лишь при небольшой выраженности артрита (Насонова В.А., Насонов Е.Л. и др.).
В период обострения на первый план выступают действия, направленные на предупреждение деформации, возникающей в результате экссудации, а также болезненности. С этой целью пораженной конечности придают максимально возможное функциональное положение (лечение положением). Верхнюю конечность укладывают на подушечку с отведением в плечевом суставе на 90° при согнутом на 90-105° локтевом суставе (положение предплечья - среднее между пронацией и супинацией), разогнутом на 70° лучезапястном суставе. Кисть фиксируют на валике, обеспечивающем сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах до 45°. Нижнюю конечность (ИП больного - лежа на спине) фиксируют при разгибании в тазобедренном суставе на 180°, отведении до 15-20° и наружной ротации. Коленный сустав - полностью разогнут (180°), голеностопный сустав разогнут до 90°.
Средства ЛФК в остром периоде противопоказаны. При улучшении общего состояния больного (уменьшение боли и снижение температуры тела до субфебрильных цифр) для дальнейшей разгрузки пораженного сустава, профилактики развития и прогрессирования деформаций, контрактур, гипотонии околосуставных мышц используют различные средства ЛФК, элементы МТ, ортопедические аппараты (ортезы, лонгетки и др.). Психологические расстройства устраняют с помощью психотерапевтических воздействий, использованием трудотерапевтических операций (в кабинетах эрготерапии).
Занятия ЛФК направлены на:
— купирование защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;
— изменение положения расслабленной конечности для достижения оптимального положения во всех направлениях и корригирующего - в деформированных суставах;
— увеличение объема движений в пораженных суставах как путем пассивных движений (при максимально возможном расслаблении мышц), так и активными движениями в виде упражнений махового характера;
— укрепление мышц туловища и конечностей, улучшение координации движений.
Состояние суставных поверхностей и степень поражения хрящей можно определить на основе теста D. Zeifrida.
— 1-я степень повреждения сустава. Больной полностью выполняет движения с нагрузкой конечности (в полном объеме для данного сустава); применяемое дозированное сопротивление движению меньше максимального сопротивления для здоровой.
— 2-я степень повреждения сустава. Движения выполняются в полном объеме; небольшая нагрузка конечности ограничивает объем движения в пораженном суставе и вызывает боль.
— 3-я степень повреждения сустава. Движения выполняются замедленно, «скачками»; при создании условий разгрузки конечности возвращается плавность движения в полном объеме для пораженного сустава.
— 4-я степень повреждения сустава. Больной не может выполнить движения; создание условий для пораженной конечности приводит к тому, что движение происходит в небольшом объеме, меньшем, чем пассивный объем движения в пораженном суставе.
Данный четырехстепенный тест составляет основу методики ЛГ (Вейсс М. и др.).
— При 1-й степени поражения сустава можно применять упражнения с дозированным сопротивлением, но уровень нагрузки должен составлять 1/2 максимальной нагрузки. Рекомендованы пешие прогулки по пересеченной местности, плавание.
— При 2-й степени поражения сустава больной способен выполнять активные упражнения и упражнения с разгрузкой и дозированным сопротивлением (рук инструктора ЛФК, резиновых амортизаторов и др.). Во время ходьбы необходимо следить за фазой нагрузки на пораженную конечность (возможна разгрузка за счет трости, костылей).
— При 3-й степени поражения сустава больной может выполнять упражнения с разгрузкой для пораженного сустава. Для увеличения мышечной силы целесообразно чередовать движения с разгрузкой конечности (скользящие плоскости, роликовые тележки и др.) с дозированным сопротивлением основному движению (до 1 кг). Во время ходьбы следует фиксировать ортезами пораженный сустав или пользоваться костылями, тростью, ходилками и др.
— При 4-й степени поражения сустава у больных не всегда можно применить упражнения с разгрузкой, поэтому следует использовать пассивные и пассивно-активные упражнения.
В процессе ревматоидного воспаления суставов практически в любом суставе могут возникнуть ограничение объема движения, а также первичная или вторичная контрактура. Например, первичная контрактура коленного сустава, в котором протекает воспалительно-деструктивный процесс, обусловливает компенсаторную установку тазобедренного сустава в положении сгибания и голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания. С целью коррекции деформации назначают упражнения на многофункциональном петлевом комплексе: на 1-м этапе проводят тракцию сустава, затем на 2-м этапе больной принимает положение лежа на боку с подвешенной нижней конечностью и выполняет (при разгрузке сустава!) разгибание коленного сустава (3-м степень поражения сустава). Задача ЛГ после вытяжения - увеличение силы четырехглавой мышцы бедра.
При РА хватательная функция кисти значительно нарушена. В результате патологического процесса нарушается также архитектоника кисти, что ограничивает возможности работы и удержания. Таким образом, основная цель средств ЛФК сводится к сохранению или улучшению хватательной функции. При составлении комплекса упражнений следует акцентировать внимание на:
— сохранение возможности полного раскрытия захвата выпрямления пальцев;
— приспособление руки и пальцев к предмету - сгибание пальцев, удержание сводов кисти;
— удержание предмета и манипулирование им с большим или меньшим применением силы.
Методики массажа при артритах строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.
— Лечебный массаж показан больным со средней и высокой активностью процесса при II-III стадиях нарушения функции суставов, преобладании экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.
— Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в I стадии заболевания, при 1-й степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах.
Восстановление двигательной функции в процессе ТТ (в кабинетах эрготерапии) решают двумя путями:
— развитие временно утраченных больным функций ОДА;
— приспособление больного к трудовой деятельности (например, путем изменения эргономики места работы, инструментария и др.).
Эффективность проведенного лечения можно оценить прежде всего по клиническим признакам, данным лабораторного исследования, а также и по функционально-двигательному тесту (табл. 10.1).
Таблица 10.1. Функционально-двигательный тест (W. Keitel)
Задание и выполнение | Оценка | Максимальное количество баллов | |
справа | слева | ||
1. Кончик большого пальца касается подушечки мизинца | 3 = задание выполняется полностью без промедления. 2 = задание выполняется полностью, но с трудом. 1= кончик большого пальца касается основной фаланги 3-го или 4-го пальца. 0 = задание не выполняется | 3 | 3 |
2. Сгибать 2-5-е пальцы | 2 = палец сгибается нормально. 1 = палец не сгибается нормально, но касается ладони. 0 = кончик пальца не доходит до ладони | 2x4=8 | 2x4=8 |
3. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, ладони соединить, пальцы вверх | 3 = выполняется полностью и без промедления. 2 = выполняется полностью, но с трудом. 1 = возможно сгибание или разгибание в лучезапястном суставе; в сомнительных случаях оценивается движение каждой кисти отдельно | 3 | 3 |
4. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, кисти соединить тыльными поверхностями, пальцы вниз | Как в тесте 6 | 3 | 3 |
Продолжение табл. 10.1
Задание и выполнение | Оценка | Максимальное количество баллов | |
справа | слева | ||
5. Предплечья и кисти в положении супинации лежат на столе, локти согнуты под углом 90°. Ульнарный край кистей слегка приподнять | 2 = задание выполняется полностью. 1 = выполняется первая часть. 0 = задание не выполняется | 2 | 2 |
6. Кисти радиальными краями одновременно кладутся на стол (большой палец вниз перед краем стола). Соединить ульнарные края кистей. Туловище не наклонять в сторону! | 2 = задание выполняется полностью. 1 = ладони сохраняют вертикальное положение, ульнарные края не соединяются. 0 = ладони не устанавливаются вертикально | 2 | 2 |
7. Обе кисти одновременно приблизить к плечам | 2 = возможно замедленное выполнение. 1 = концы пальцев приближаются к плечу до 5 см. 0 = расстояние более 5 см | 2 | 2 |
8. Обе кисти положить на затылок ниже линии ушей | 3 = выполнено полностью и быстро. 2 = полностью, но с трудом. 1 = концы пальцев касаются затылка. 0 = пальцы не касаются затылка | 3 | 3 |
9. Поочередно обе кисти завести за спину, коснуться пальцами противоположной лопатки | 5 = задание выполняется полностью. 3 = расстояние между пальцами и лопаткой до 5 см. 2 = рука заводится за спину на уровне поясницы. 1 = кисть касается боковой поверхности туловища. 0 = задание не выполняется | 5 | 5 |
10. Сесть из положения лежа | 6 = быстро, с вытянутыми руками вперед. 5 = с трудом, с вытянутыми руками вперед. 4 = опираясь на руки. 2 = с посторонней помощью. 0 = не выполняется | 6 | 6 |
11. В положении лежа широко развести ноги | 2 = на 50 см и более. 1 = на 20-50 см. 0 = менее 20 см | 6 | |
12. Встать с кушетки | Как в тесте 13 | 6 |
Окончание табл. 10.1
Задание и выполнение | Оценка | Максимальное количество баллов | |
справа | слева | ||
13. Стоять на носках не менее 15 с (задания 16-22 можно выполнять, придерживаясь руками за опору) | 2 = задание выполняется. 1 = менее 15 с. 0 = не выполняется | 2 | |
14. Стоять на пятках (прямо) | Как в тесте 16 | 2 | |
15. Приседание, касаясь пяток | 2 = выполняется полностью. 1 = с трудом. 0 = не выполняется | 2 | |
16. Стоя: наружное вращение в тазобедренном суставе: поставить пятку одной ноги около середины ступни другой ноги. Угол осей ступней более 90° | 2 = выполняется полностью. 1 = угол осей 90° и менее. 0 = не выполняется | 2 | 2 |
17. Стоять на одной ноге | Как в тесте 16 | 2 | 2 |
18. Согнуть колено, поставить ступню на стул (стоять вплотную к стулу) | 2 = возможно замедленное выполнение. 1 = нога приподнимается с пола. 0 = не выполняется | 2 | 2 |
19. Стоя на расстоянии 1 м от стула поднять ногу и положить пятку на стул | Как в тесте 21 | 2 | 2 |
20. Ходьба по коридору 30 м | 6 = 20 с, без затруднений. 5 = 20 с, с трудом. 4 = 25 с. 3 = 30 с. 2 = 40 с. 1 = несколько шагов с помощью или без нее | 6 | |
21. Ходьба по лестнице: 10 ступеней вверх, 10 ступеней вниз | 3 = 7 с, не держась за перила. 2 = до 14 с, держась за перила. 1 = более 14 с или несколько ступеней с трудом. 0 = задание не выполняется | 3 |
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (ОА) - заболевание суставов, при котором первичные изменения, в основном дегенеративного характера, возникают в суставном хряще (рис. 10.1).
Рис. 10.1. Схема развития остеоартроза: а - нормальный сустав; б-г - остеоартроз I-III стадии
При ОА в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. Клинические критерии заболевания:
— боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после физической нагрузки, уменьшающаяся в покое;
— наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. Функциональные нарушения при ОА представлены на рис. 10.2.
Рис. 10.2. Функциональные нарушения при остеоартрозе
В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки ОА. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используют 10-балльную визуальную аналоговую шкалу. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена (табл. 10.2).
Таблица 10.2. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена
Критерии | Баллы для расчета суммарного индекса | ||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Боль в течение ночи | Нет | Только при движении | Без движения | ||||
Боль при ходьбе | Нет | При прохождении определенного расстояния | В начале движения | ||||
Боль в положении сидя после 2 ч | Нет | Да | |||||
Утренняя скованность | Нет | Менее 15 мин | Более 15 мин | ||||
Усиление боли в положении стоя в течение 30 мин | Нет | Да | |||||
Ограничение дистанции ходьбы | Нет | Более 1 км, но трудно | 1 км | 500- 900 м | 300- 500 м | 100- 300 м | Менее 100 м |
Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют интегральный показатель, который вычисляют как среднее арифметическое от величины шести экспертных признаков в процентах. Нарушение функции нижних конечностей более 20% расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками врачебно-трудовой экспертной комиссии). Показатель нарушения функции нижних конечностей используют как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в поликлинических условиях (табл. 10.3).
Таблица 10.3. Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей
Экспертный признак | Оценка нарушения функции нижних конечностей, % | ||||
0-20 | 21-40 | 41-60 | 61-80 | 80-100 | |
Передвижение | Хромота незначительна | Хромота выражена | Хромота резко выражена | Патологический тип передвижения | Ходьба невозможна |
Окончание табл. 10.3
Экспертный признак | Оценка нарушения функции нижних конечностей, % | ||||
0-20 | 21-40 | 41-60 | 61-80 | 80-100 | |
Дополнительная опора | Отсутствует | Трость | Две трости | Костыли | Специальные средства |
Выполнение бытовых функций | Не ограничено | Ограничено незначительно | Ограничено | Резко затруднено | Невозможно |
Самообслуживание | Не ограничено | Ограничено незначительно | Ограничено | Резко затруднено | Невозможно |
Пользование общественным транспортом | Не ограничено | Ограничено незначительно | Ограничено | Резко затруднено | Невозможно |
Выполнение профессиональных обязанностей | Не ограничено | Ограничено незначительно | Ограничено | Резко затруднено | Невозможно |
Принципы реабилитации больных
— Комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности.
— Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:
■ уменьшение болевого синдрома, устранение явлений синовита, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в конечности на первом этапе;
■ укрепление околосуставных мышц, стабилизация сустава и улучшение опороспособности нижней конечности на втором этапе.
— Дифференцированное использование средств реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии ОА и степени статодинамических нарушений.
— Сочетание реабилитационных мероприятий с рациональным режимом разгрузки сустава и контролем за массой тела как в период лечения, так и на протяжении всей жизни.
— Длительность курса лечения должна составлять в среднем не менее 3 нед. При II-III стадиях ОА с выраженными нарушениями статодинамической функции реабилитационное лечение целесообразно проводить в условиях стационара или реабилитационного центра.
Программа реабилитационного лечения предусматривает два этапа. Задача 1-го этапа лечения - воздействие на «болевой порочный круг». Например, боль вызывает спазм сосудов, рефлекторное напряжение мышц и ухудшение функции сустава. Мышечный спазм, в свою очередь, ухудшает условия кровообращения в конечности и усиливает боль. Функция сустава страдает от боли и повышения мышечного тонуса, а ограничение подвижности в суставе ухудшает кровообращение в конечности и закрепляет мышечный дисбаланс. На 1-м этапе создают условия для полной разгрузки сустава (постельный режим, лечение положением и др.) и купирования боли (медикаментозная терапия) (табл. 10.4-10.6).
Таблица 10.4. Первый этап функционального лечения (период обострения). Задача - уменьшение болевого синдрома (Героева И.Б.)
Режим | Задачи | Средства | Методические указания |
Палатный (1-3 дня). Передвижение с дополнительной опорой на костыли или трость | Уменьшение боли. Купирование синовита, бурсита, тендинита. Расслабление околосуставных мышц | Лечение положением | Максимальное расслабление мышц и увеличение суставной щели |
Криотерапия и криомассаж | Область сустава охлаждают до появления белого пятна (в среднем 10 мин). Воздействие на мышцы по лабильной методике 5-7 мин до появления гиперемии кожного покрова | ||
Электроаналгезия | ЧЭНС, интерференционные токи, диадинамические токи и др. | ||
Общий (до 2 нед). Передвижение с дополнительной опорой на трость | Улучшение подвижности в суставе при 1-2-й стадии ОА. Улучшение условий кровообращения конечности | Тракционная терапия и (или) МТ* | Растяжение параартикулярных тканей и увеличение суставной щели путем ручной тракции по оси или вытяжение грузами для суставов нижней конечности |
Ручной и/или подводный массаж | Области сустава и конечности | ||
ЛГ | Пассивные и пассивно-активные упражнения в облегченных условиях |
* Противопоказаны при наличии синдрома гипермобильности крупных суставов или диспластическом синдроме
Таблица 10.5. Методы электроаналгезии (Героева И.Б.)
Методы | Методика |
Интерференционные токи на область сустава | Несущая частота - 10-60 кГц. AMF - 200-150 Гц. Время - 15 мин |
ТЭНС сегментарно на соответствующий сегмент позвоночника или на область сустава | Частота - 80 Гц. Режим - постоянный. Время - 20 мин |
Коротковолновая терапия (при нарушении кровообращения) на область сустава | Импульсная мощность - 200 Вт. Неинтенсивное бестепловое воздействие. Время - 20 мин |
При полиостеоартрозе, наличии противопоказаний для локального воздействия - ТЭНС по эндорфинной теории | Частота - 4-6 Гц. Режим - постоянный. Электроды - паравертебрально. Время - 20 мин |
Ультразвуковая терапия локально | Частота - 1 мГц. Режим - импульсный. Дозировка - 0,4-0,6 Вт/см2. Время - до 5-10 мин |
Таблица 10.6. Показания к различным видам массажа (Героева И.Б.)
Показания | Вид массажа | Область воздействия |
Локальная острая боль в суставе с синовитом | Массаж электростатическим полем системы «Хивамат». Сегментарный массаж | Область сустава: частота - 150-200 Гц, время - 10 мин. Проксимальные мышечные группы: частота - 20-30 Гц, время - 5 мин |
Локальная острая боль без синовита | Классический ручной массаж с лечебными мазями (цель Т, хондраксит, вольтареновая и др.). Подводный струевой массаж | Проксимальные мышечные группы и область сустава. Конечность и соответствующий отдел позвоночника: с давлением 0,5-1 атм |
Полиостеоартроз | Вихревой массаж. Возможно добавление в воду морской соли, озона и др. Локальный вихревой массаж | Общее воздействие: температура воды - 38-40 °С, время - 20 мин. Мелкие суставы пальцев рук и/или ног: время - 10 мин |
Сочетание с хронической лимфовенозной недостаточностью | Пневмомассаж | Конечность: с давлением до 60 мм рт.ст., время - 30 мин |
Основная жалоба больных - боль в суставах, поэтому одной из первых задач реабилитационной программы этих больных является купирование болевого синдрома. Медикаментозная терапия включает: - симптоматические ЛС короткого действия (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные ЛС, глюкокортикоиды);
— симптоматические ЛС замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота и др.).
Мануальная терапия. Растяжение и мобилизацию пораженного сустава и околосуставных тканей не проводят на диспластическом фоне при наличии синдрома гипермобильности и выраженной нестабильности. Методика мобилизации, например, межфаланговых суставов кисти может быть представлена за счет тыльно-ладонного смещения, дистракции (рис. 10.3); пястных костей - за счет тракционного движения в дистальном направлении, тыльно-ладонном направлении.
Рис. 10.3. Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлении (а); схема движений (б)
После проведения мобилизации следует выполнить соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии.
При улучшении общего состояния больного формируют задачи 2 этапа лечения и подбирают средства реабилитации (табл. 10.7).
Таблица 10.7. Задачи и средства реабилитации на 2-м этапе лечения (Героева И.Б.)
Задачи | Средства | Методические указания |
Улучшение кровообращения в конечности. Восстановление подвижности в суставе при стадии ОА | Ручной массаж классический. Пневмомассаж. ЛГ. Физические упражнения в воде. Физиобальнеотерапия: ТЭНС при хронической боли. Ультразвуковая терапия | Область сустава и конечность. Конечность при сопутствующей лимфовенозной недостаточности. Свободные упражнения в облегченных условиях и укрепление мышц, корригирующих контрактуру. На область сустава 15-20 мин или сегментарно. На область сустава: постоянный режим, 1 мГц, 0,4-0,6 Вт/см2 |
Окончание табл. 10.7
Задачи | Средства | Методические указания |
Укрепление околосуставных мышц. Повышение выносливости околосуставных мышц. Улучшение опороспособности нижней конечности и работоспособности верхней | Чрескожная электростимуляция мышц | Электроды на моторных точках мышцы, продолжительность - 15-20 мин |
Тренировка мышц с БОС | - | |
Гидрокинезотерапия | Плавание. Упражнения с отягощением | |
ЛГ | Упражнения с различными режимами мышечного сокращения | |
Рациональный двигательный режим | - | |
Тренировка правильной осанки (статического стереотипа) | ЛГ. Тренировка баланса | Упражнения в равновесии. На баланс-досках, на баланс-системе |
Коррекция массы тела | Занятия на тренажерах | Нагрузки аэробного характера без осевой нагрузки на сустав |
Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди многочисленных способов хирургического лечения ОА все более широкое распространение при III стадии дегенеративно-дистрофического процесса получает метод тотального эндопротезирования сустава. Восстановительный процесс включает (табл. 10.8):
— двигательный режим;
— физические упражнения;
— массаж;
— дозированную ходьбу;
— тренировку бытовых навыков;
— соблюдение рационального режима нагрузки на оперированную конечность.
Таблица 10.8. Восстановительное лечение больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Героева И.Б.)
Период | Двигательная активность | Лечебная гимнастика |
Ранний п/о* 1-2 дня. 2-3 дня. 3-5 дней | Положение лежа на спине, нога в деротационном сапожке в положении отведения 20°. Обе ноги постоянно забинтованы эластичными бинтами. | Дыхательные упражнения. Динамические упражнения для здоровых конечностей. |
Продолжение табл. 10.8
Период | Двигательная активность | Лечебная гимнастика |
Ранний п/о* 1-2 дня. 2-3 дня. 3-5 дней | Деротационный сапожок снимают. Положение отведения ноги за счет валика, расположенного между бедрами. Присаживание на кровати до угла не более 60 с помощью | Динамические упражнения пальцами и стопой оперированной ноги. Изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра |
5-8 дней. 6-10 дней | Сидение с опущенными ногами на постели с опорой спины на подушку (угол в ТС больше 90°). Повороты на бок и на живот (обязательно с валиком между ног). Вставание с помощью инструктора ЛФК и опорой на ходилки. Ходьба по палате в ходилках, затем при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу. С 7-го дня бинтование ног только на дневное время | Упражнения с отягощением для рук и здоровой ноги, динамические движения пальцами и стопой оперированной ноги, облегченное сгибание в коленном суставе оперированной ноги, отведение прямой ноги, изометрическое напряжение ягодичных мышц. Пассивная механотерапия на аппарате «Кинетек» (минимальная скорость), ежедневное увеличение угла сгибания, по 15-20 мин 3 раза в день |
Важно помнить. Правильное положение ноги в положении лежа - отведение 20° от средней линии, пальцы ориентированы вверх. При сидении на кровати ноги должны стоять на полу или скамейке, а спина иметь опору | ||
8-20 дней | Ходьба по коридору до 100 м с помощью костылей. Освоение спуска и подъема на один пролет лестницы приставным шагом. Сидение на стуле не более 30 мин на небольшой подушке. Выписка из стационара на 15-21-й день | В ИП лежа - облегченные движения для увеличения сгибания в суставе. В ИП стоя на здоровой ноге и с опорой руками на спинку стула или костыли - укрепление околосуставных мышц. Ручной массаж ноги и ягодичных мышц |
Критерии при выписке: • отсутствие боли; • активное сгибание ТС до 60-70° в положении лежа на спине; • пользование туалетом; • ходьба в пределах 100 м; • спуск и подъем на один пролет лестницы. Важно помнить. Надевание чулок и обуви с самопомощью, не сидеть на низком кресле или диване, так как сустав не должен сгибаться более 90°. Нельзя скрещивать ноги (заводить за среднюю линию тела) | ||
Ближайший п/о (до 3 мес) | Постепенное увеличение продолжительности ходьбы. Продолжительность сидения не более 40 мин. При сидении ТС должен быть выше коленного | Упражнения на укрепление околосуставных мышц в положениях лежа и стоя. Подъем прямой ноги из положения лежа на спине без отягощения. Массаж ягодичных мышц и бедра |
Окончание табл. 10.8
Период | Двигательная активность | Лечебная гимнастика |
Критерии качества: • отсутствие боли; • активное сгибание в суставе 90°; • нормальная рентгенологическая картина. Важно помнить. Необходимо соблюдать ранее описанные ограничения и постоянно заниматься ЛГ. Возможны занятия плаванием | ||
Поздний п/о (после 3 мес) | Переход на ходьбу с тростью. Постепенный перенос веса тела на оперированную ногу. Стояние на одной ноге с опорой и без. Езда на машине не ранее чем через 4 мес. К труду на легкой работе приступают не ранее чем через 4 мес, в других случаях - не ранее года. Тяжелый физический труд противопоказан | Тренировка ходьбы с опорой на трость. Тренировка ходьбы без дополнительной опоры. ЛГ для поддержания силы и выносливости мышц нижних конечностей, после 6 мес - занятия на велотренажере. Ходьба на лыжах, езда на велосипеде - не ранее чем через 1 год |
Важно помнить. Необходимо в дальнейшем избегать поворотов ноги внутрь, поворотов туловища при фиксированной ноге, глубоких наклонов вперед, резких движений ногой, толчковых движений, поднятия и ношения груза более 20 кг |
* П/о - послеоперационный; ТС - тазобедренный сустав.