Физическое состояние

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым «Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

Работа студентки 3 курса 3 группы

Герасимчук Елены Викторовны

 

                                                                                  Методический руководитель

 

Проверил/подпись/                                                            Токарева Л.Л.

Дата____________

Оценка_________

 

 

Пациент (Ф.И.О.): Поляков Валерий Иванович

Возраст: 40 лет.

Сестринский диагноз: спазмирующие, опоясывающие боли в эпигастрии и околопупочной области.

Врачебный диагноз: острый идиопатический панкреатит.

 

 

Сестринская история болезни

 

Отделение: хирургическое.

Дата поступления: 24 марта 2020 года. Время поступления: 19.45.

 

I. Биографические данные.

1. Ф.И.О.: Поляков Валерий Иванович.

2. Как обращаться к пациенту: Валерий Иванович.

3. Дата рождения: 02.09.1979 (полных лет) 40 лет

4. Пол: мужской

5. Домашний адрес: г. Евпатория, пр-т Победы 38. Телефон: +79785828419

6. Семейное положение: женат.

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости: +79782581346 – жена Валентина.

8. Профессия: автоэлектрик.

Место работы: ООО Bocsh serves.

9. Образование: среднее профессиональное.

 

II. Субъективные данные.

Причина поступления в стационар (со слов пациента): 24.03 приблизительно в 16.30 почувствовал интенсивную, давящую боль в районе живота. Вызвал бригаду скорой помощи, больной был доставлен в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» хирургическое отделение.

 

История настоящего заболевания

 

Считает себя больным с 24.03.2020г. (23.03.20 употреблял алкоголь) когда во второй половине дня после приема пищи появилась изжога, спазмирующая боль в животе. Через час боль стала более интенсивной, опоясывающей, иррадиирущей в поясничный отдел позвоночника, не копирующийся анальгетиками.

Как отразилась болезнь на образе жизни больного: негативно.

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.

 

История жизни.

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягощена.

Курение: курит.

Употребление алкоголя:иногда употребляет.

Экологические факторы: удовлетворительны.

3. Аллергический анамнез: аллергии не отмечались.

4. Условия жизни: проживает на 2-м этаже в 3-х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, рыбалка.

III. Объективное обследование.

 

Физическое состояние.

Сознание: полное, ясное.

Состояние:средней тяжести.

Положение: вынужденное.

Телосложение: нормостенического типа.

Состояние питания: питается регулярно, сбалансированно, диеты не придерживается.

Рост: 173 см.

Вес: 72 кг.

Температура тела: 36,8 С.

Пульс:65уд./ мин.

 Давление: 110/70мм.рт.ст.

Пациент адекватно реагирует на происходящее.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно-мышечная система: не деформирована.

 

Система дыхания:

Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдается. Носовое кровотечение отсутствует. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.

Кашель  отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: 12. 03. 2020 года.

 

Система органов кровообращения:

Пульс: 65 уд.в минуту.

Артериальное давление: на левой руке: 110/70  мм рт. ст., на правой руке: 105/65 мм рт. ст. Пульс одинаков, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная.

 

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.

Головокружение: не наблюдалось

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует.

 

Пищеварительная система:

Углы рта симметричны, губы физиологической окраски, трещин и высыпаний нет. Слизистая рта физиологической окраски, высыпаний изъязвлений, кровоизлияний нет. Язык нормальной величины, чистый, влажный, физиологической окраски, язвочек нет, сосочковый аппарат без изменений.

Живот правильной формы. Нормальных размеров. Симметричный. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпучиваний, расхождения прямых мышц живота, расширения подкожных вен (симптом головы медузы), рубцов и язвочек нет.

Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Тонус мышц в норме, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Свободной жидкости не определяется.

Пальпация и перкуссия желудка: большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, безболезненна. Пилорический отдел желудка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром 1,5см. Шума плеска нет.

Пальпация поджелудочной железы: симптом Кача положительный. Есть болезненность в точке Дежардена, Мейо-Робсона 1 и 2, треугольнике Шоффара.

Пальпация и перкуссия желчного пузыря: болезненность в точке Маккензи отсутствует. Симптом Курвуазье, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера, симптом Гаусмана, симптом Лепене-Василенко, симптом Мюсси-Гергиевского отрицательные.

Пальпация печени: пальпируется нижний край печени мягкоэластической консистенции, контур ровный, безболезненен. Границы печени по Курлову: 9х8х7 см.

Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры 6 х 4 см.

 

 

Мочеполовая система:

Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

 Мочеиспускание: свободное, 7-8 раз в сутки.

Дизурические расстройства: не отмечались.

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

 

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх оперативного вмешательства, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии.

Зрение: со слов пациента – без особенностей.

Слух: со слов пациента – без особенностей.

Координация движений: не нарушена.

Сон: беспокойный.