2020-05-25
112
| Дни курации
| |||
| 1 день/ 24.03.2020 | 2 день/ 25.03.2020 | 3 день/ 26.03.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Живот напряжённый, при пальпации-болезненность в эпигастрии и околопупочной области, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительны, симптомы Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см. При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая. | Депрессия | Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания |
| Режим | строгий постельный | строгий постельный | строгий постельный |
| Диета | голодание | голодание | голодание |
| Гигиена | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно |
| Кожные покровы | розовые | розовые | розовые |
| Сознание | ясное | ясное | ясное |
| Пульс | 65 уд. в мин. | 65 уд в мин. | 85 уд. в мин |
| АД | 110/70 мм.рт.ст. | 100/60 мм.рт.ст. | 110/70 мм.рт.ст. |
| ЧДД | 32 в мин. | 28 в мин. | 22 в мин. |
| Температура тела | 36,8 С | 36,8 С | 36,6 С |
| Аппетит | снижен | Пациент испытывает чувство голода | повышен |
| Стул | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная | 4 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная |
| Сон | беспокойный | спокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
Общий анализ крови:
ИФА –гипатит С – отрицательно.
ИФА – гипатит В-отрицательно.
ИФА –сифилис – отрицательно.
Группа крови: A(||), резус принадлежность: отрицательный.
Гемоглобин –144 г/л
Эритроциты – 4.4Т/л
ЦП – 0,98
Лейкоциты – 16Г\л
Эозинифилы – 2 %
Базофилы – 0 %
Палочки – 6 %
Сегменты – 66 %
Лимфоциты – 22 %
Моноциты – 4 %
СОЭ – 25мм/ч
Биохимия от 24.03.2020:
Общий белок: 69
Мочевина:3.9
Креатинин: 77
Билирубин общий:9
Билирубин прямой: 3
Билирубин непрямой:6
АСТ:29
АЛТ:32
а-Амилаза:29.6
Анализ мочи
Цвет – светло-желтый;
Прозрачность – прозрачная;
Удельный вес – 1022;
Реакция Рн = 6,0;
Белок – отрицательно;
Глюкоза- отрицательно;
Кетоновые тела:3+;
Реакция на кровь- отрицательно;
Билирубин- отрицательно;
Уробилиновые тела – отрицательно;
Нитриты-отрицательно;
Лейкоциты- 2-3 в поле зрения;
Эпителий – не обнаружен.
Рентгенография обзорный снимок брюшной полости. Брюшная полость, вертикально. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции рентгенданных за острую кишечную непроходимость и наличие свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено.
Другие инструментальные методы:
ЭКГ от 25.03.2020. ЭОС норм.. ритм синусовый 70уд/мин. Неполная блокада ПНПГиса.
УЗИ органов брюшной полости(комплексное) от 25.03.2020г.
Описание: При осмотре отмечается повышенная пневматизация кишечника.
Печень: левая доля 87мм, правая доля 144, не увеличены. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная, очаговые образования: в 2м сегменте, визуализируются. Очаговое округлое образование повышенной эхогенности до 4мм в диамтре, в 7 сегменте аналогично до 8 мм. сосудистый рисунок без особенностей. Воротная вена 9мм., НПВ 11мм, внутрипеченочные ходы не расширены, внутрипеченочные вены 5мм, общий желчный проток 22мм, не расширен.
Желчный пузырь: правильной овальной формы. Контуры ровные, четкие. Размеры 76*25 мм, не увеличен. Толщины стенки 2.5 мм, не уплотнена. Содержимое неоднородное, в области шейки визуализируется эхогенные пристеночные образования до 4мм без акустической тени, не смещаемые при перемене положения тела.
Поджелудочная железа: контур не ровный, четкий. Капсула не уплотнена. Эхогенность выше средней. Структура однородная. Зернистость повышена. Размер: головка 21мм, тело 12мм, хвост 25мм.Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: размер 96*34мм. Селезеночная вена в области ворот 5мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная.
Правая почка: в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Капсула не уплотнена. Эхогенность не изменена. Размен 105*47мм, паренхима 16.5мм. однородна. Левая почка: в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Капсула не уплотнена. Размер107*55мм, паренхима 18 мм, однородна.
Мочевой пузырь: овальной формы, симметричный. Размер 57*92*60.5мм, объем 166см.куб., стенка толщеной 4мм не уплотнена, содержимое не однородное с эхогенной взвесью.
Свободная жидкость в брюшной полости определяется областью малого таза, ВС 47.5 мм.
Заключение: очаговые образования №2печени (УЗ-картина характерна для капиллярных гемангиом). Полипы желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы (реактивные?). диффузные изменения паренхимы почек в виде с-ма перимедуллярного кольца. Эхогенная взвесь в мочевом пузыре. Небольшое количество свободной жидкости в полости малого таза.
Лечение
Абсолютный голод, питание - парентерально: NaCl0.9%р-р д/инф. в/в кап. 2р.д., растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид.
Дротаверин 20мг/мл р-р д/ин. в/в кап. 1р/д 4.0. Аспаркам 5%р-р в/в кап 1р/д 10.0. Омез 40мгпор.д/ин в/в 2р/д. Хартмана р-р д/ин в/в 1р/д 400мг. Цефазолин 1.0 г пор.д/ин в/в 2р/д. Цефтриаксон 1гпор.д./ин в/м 2р/д. Кеторолак 30мг/мл р-р д/ин в/м 2р/д
