Симптомы | Степень тяжести рвоты | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая (чрезмерная) | |
Частота рвоты в сутки | 3-5 раз | 6-10 раз | 11-15 раз и чаще (вплоть до непрерывной) |
Частота пульса в минуту | 80-90 | 90-100 | Свыше 100 |
Систолическое АД | 120-110 мм рт.ст | 110-100 мм рт.ст | Ниже 100 мм рт.ст |
Снижение массы тела в неделю | 1-3 кг (до 5% исходной массы) | 3-5 кг (1-1,5 кг в неделю, 6-10% исходной массы) | Свыше 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы) |
Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр | Отсутствует | Наблюдается редко | Наблюдается часто (у 35% больных) |
Желтушность склер и кожных покровов | Отсутствует | У 5-7% больных | У 20-30% больных |
Гипербилирубинемия | Отсутствует | 21-40 мкмоль/л | 21-60 мкмоль/л |
Сухость кожных покровов | + | ++ | +++ |
Стул | Ежедневно | Один раз в 2-3 дня | Задержка стула |
Диурез | 900-800 мл | 800-700 мл | Менее 700 мл |
Кетонурия | +, ++ | +, ++, +++ (периодически у 20-30% больных) | +++, ++++ (у 70-100% больных) |
Примечание: +, ++, +++ - степень выраженности
Диагностика
Диагностические критерии:
- Жалобы.
- Физикальное обследование.
|
|
- Лабораторное обследование.
- Консультация специалистов.
· Жалобы:
- при легкой степени – рвота до 4-5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности;
- при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор;
- при тяжелой степени – рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.
· Физикальное обследование:
- легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия;
- средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия;
- тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).
· Лабораторные исследования:
- Легкая степень – лабораторные данные в пределах нормы/
- Средняя степень:
· ОАК: лёгкая анемия;
· Определение КОС крови: метаболический ацидоз;
· ОАМ: наличие ацетона.
- Тяжелая степень:
· ОАК: увеличение Ht (более 42%) и лейкоцитоз (более 9×109/л),
· Биохимический анализ крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина, незначительное снижение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, появление желчных пигментов.
· Анализ мочи на определение кетоновых тел: реакция мочи на ацетон резко положительная.
|
|
· Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой степени).
· Показания для консультации узких специалистов:
- терапевт – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
- гастроэнтеролог – в целях исключения заболеваний ЖКТ;
- хирург – в целях исключения острой хирургической патологии;
- уролог – в целях исключения обструкции или инфекции МПС;
- онколог – в целях исключения опухолевых образований ЖКТ;
- инфекционист – в целях исключения инфекционной патологии;
- эндокринолог – в целях исключения эндокринной патологии;
- невролог – в целях исключения заболеваний нервной системы.
Дифференциальная диагностика
Проявления токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния).
Лечение
· Тактика ведения пациенток
Рвота беременных легкой степени:
- контроль динамики массы тела беременной;
- повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.
Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное. Показания к госпитализации при рвоте степени:
- пульс свыше 100 в минуту,
- АД ниже 100 мм рт.ст,
- желтушности склер,
- повышения температуры,
- кетонурии ++ (с целью подбора адекватной терапии, купирования симптомов заболевания и решения вопроса о пролонгировании беременности).
Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.
· Немедикаментозное лечение
- Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой.
- Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого.
- Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные.
· Медикаментозное лечение
- Противорвотная терапия:
· прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней;
· М-холиноблокаторы: атропин 0,1% - 1мл в/м 1-2 раза в день – 5-7 дней;
· препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы): ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 2-3 дня.
- Седативная терапия:
· нейролептики: дроперидол 0,25% – 2 мл в/м;
- Инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации:
кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки;
· инфузионная терапия с целью парентерального питания: раствор аминокислот через день один раз в сутки; коллоидные растворы (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200-400 мл через день один раз в сутки;
· Общий объём инфузионной терапии составляет 1-3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза.
- Коррекция метаболических нарушений: тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день – 5-7 дней; аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день – 5-7 дней; рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день – 5-7 дней; эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день – 5-7 дней;
- Другие виды лечения:
· электросон (длительность 1 процедуры 60-90 минут, курс лечения состоит из 6-8 сеансов;
· электроанальгезия. (длительность 1 процедуры 60-90 минут курс лечения состоит из 6-8 сеансов.
- При неэффективности проводимой терапии беременность необходимо прервать.
- Решение о прерывании беременности принимается коллегиально/комиссионно после обследования и лечения пациентки в условиях стационара.
|
|
· Показания для прерывания беременности:
- непрекращающаяся рвота в течение 3-х дней в условиях лечения ОРИТ;
- снижение диуреза до 300 мл в сутки;
- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
- прогрессирующее снижение массы тела;
- выраженная тахикардия (100-120 в минуту);
- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
- желтушное окрашивание склер и кожи;
- изменение КОС, гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л).
· Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- отсутствие обезвоживания организма (увеличение тургора кожи, нормализация величины Ht);
- нормализация диуреза (1500-3000 мл);
- отсутствие ацетона в моче.