2020-06-10
738
На VII расширенном пленуме Ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле I943 года была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко:
Первичный шов, который выполняется сразу после завершения первичной хирургической обработки раны.
Первично-отсроченный или отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления.
Вторичный ранний – на 10-12 сутки, до развития рубцовой ткани.
Вторичный поздний шов – через три недели. Рубцовую ткань перед наложением шва иссекают.
Первичный шов огнестрельной раны выполняется только при соблюдении следующих условий (А.А. Вишневский):
отсуствие видимого загрязнения раны, особенно землей, отсутствие воспалительных изменений;
радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел;
целостность магистральных сосудов и нервных стволов;
удовлетворительной общее состояние раненого, отсутствие значительной кровопотери, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний;
возможность сближения краев раны без натяжения, удовлетворительное состояние кожных покровов вокруг раны;
отсутствие комбинированных химических и радиационных поражений;
возможность оставления раненого под наблюдением хирурга, производившего первичную хирургическую обработку, до снятия швов.
Первичный шов, как уже говорилось, показан при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях головы, груди и живота, ранениях мошонки и полового члена, суставов. Ушиваются раны груди, живота и суставов, кожа остается неушитой. Несоблюдение этих требований приводит к тяжелым осложнениям.
Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранений, то следует признать, что эти задачи решаются наилучшим образом применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствует состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, то следует прибегать к раннему вторичному шву.
Вторичная хирургическая обработка предпринимается с целью борьбы с развившимися уже инфекционными осложнениями с целью создания свободного оттока отделяемого из раны. После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.
Противопоказания к наложению вторичных швов:
признаки острого воспаления в ране;
тяжелое общее состояние раненого.
Относительные противопоказания:
оставшиеся инородные тела;
остеомиелит;
экзема вокруг раны;
невозможность сближения краев раны из-за большого натяжения;
невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие близости крупных кровеносных сосудов и нервов;
расположение раны над костными выступами;
дистрофия, выраженные формы авитаминоза
Оказание помощи и лечение огнестрельных ранений на этапах медицинской эвакуации
Оказание медицинской помощи раненым в военное время осуществляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. В соответствии с этой системой единый лечебный процесс, т.е. весь комплекс лечебных мероприятий, в котором нуждается раненый, расчленяется на отдельные виды помощи. Различают первую помощь, доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Каждый из видов медицинской помощи характеризуется конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, квалификацией медицинского персонала, оснащением и условиями, которые необходимы для осуществления этих мероприятий.
Первая помощь. Сохранение раненым жизни, восстановление их трудоспособности и боеспособности во многом определяется своевременностью и качеством первой медицинской помощи. Основные цели первой медицинской помощи заключаются в проведении мероприятий, направленных на спасение жизни раненого, предупреждение тяжелых осложнений, а также на уменьшение или полное прекращение дальнейшего воздействия поражающих факторов.
Первая помощь оказывается санитарным инструктором роты, стрелками-санитарами, а также в порядке само- и взаимопомощи. Для этой цели используется пакет перевязочный индивидуальный и аптечка индивидуальная, которыми будет располагать каждый военнослужащий. Санитарный инструктор имеет сумку медицинскую войсковую, которая рассчитана на оказание помощи 25-30 раненым. Широко используются доступные подручные средства в основном для целей транспортной иммобилизации.
Прежде всего, при оказании первой помощи каждая рана должна быть закрыта повязкой, которую называют защитной. Главное значение этой повязки заключается в том, чтобы предохранить рану от загрязнения. "Первичная повязка решает судьбу раненого", – говорил начальник главного Военно-санитарного управления Красной Армии генерал-полковник Е.И. Смирнов. Этим он нацеливал на своевременное и качественное наложение повязок на поле боя, для чего необходимо хорошо обучить каждого военнослужащего приемам первой помощи.
Важным элементом лечения ран, а нередко условием спасения жизни раненого, является остановка кровотечения, которую можно осуществить различными способами (пальцевое прижатие сосуда в проекции его, форсированное сгибание конечности, наложение давящей повязки, жгута). Необходимо отдавать себе отчет о вынужденности и опасности наложения жгута, ограниченности времени его пребывания, необходимости постоянного контроля за правильностью его наложения.
Следующим элементом оказания первой помощи является создание для поврежденного участка максимально возможного покоя. Это особенно важно при ранении конечностей, сопровождающихся повреждением кости, так как подвижность отломков сломанной кости вызывает интенсивные болевые ощущения и повреждает ткани в глубине огнестрельной раны. Покой поврежденной конечности достигается наложением различного рода иммобилизирующих повязок. Для этих целей широко используются подручные средства, прибинтовывание верхней конечности к туловищу, а поврежденной нижней конечности к здоровой. При огнестрельных повреждениях таза и позвоночника укладывают раненого на щит, доску, лавку, дверь и т.д.
Большое значение при оказании первой помощи необходимо придавать снятию или уменьшению болевого синдрома.
Для этих целей применяется 1 мл 2% раствора промедола из шприца-тюбика, находящегося в аптечке индивидуальной. Во время Великой Отечественной войны широко применялась морфин-алкогольная смесь (5 мл 1% раствора морфия на 500 мл водки) по 50 мл на одного раненого. Дача противоболевого средства должна предшествовать наложению транспортной иммобилизации.
В плане предупреждения инфекционных осложнений огнестрельной раны играют большую роль все мероприятия первой помощи (первичная защитная повязка, остановка кровотечения, транспортная иммобилизация, снятие болевого синдрома), но раннее применение антибиотиков, тем не менее, было бы целесообразным. Поэтому необходимо использовать таблетированные антибиотики из аптечки индивидуальной.
Доврачебная помощь. Доврачебная помощь оказывается фельдшером батальона. В его распоряжении имеется комплект ПФ (фельдшерский), предназначенный для оказания доврачебной помощи 80-I00 раненым и обожженным; комплект Б-I (перевязочные средства стерильные) рассчитанный на I00 раненых и обожженных; часть комплекта Б-2 (шины), предназначенный на 50 иммобилизаций; кислородный ингалятор КИ-4, ДП-10, ТД-I и др.
Фельдшер контролирует правильность наложения повязок и жгутов и исправляет их, накладывает стандартные шины и улучшает ранее наложенную транспортную иммобилизацию, проводит ингаляцию кислорода, при необходимости повторяет введение противоболевых средств, а также сосудистых и дыхательных аналептиков (кордиамин 25% 2 мл, кофеин-бензоат натрия 20% 1 мл, эфедрин 5% 1 мл).
Первая врачебная помощь. Первая врачебная помощь направлена на устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни раненого в данный момент, профилактику тяжелых осложнений, обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа медицинской эвакуации. При оказании первой врачебной помощи на полковом медицинском пункте прежде всего обращается внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением и нарушением дыхания. Им проводится ряд мероприятий по профилактике и лечению дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, производится временная остановка наружного кровотечения. Производится контроль и исправление повязок, выполнение транспортной иммобилизации стандартными шинами, контроль жгута, введение анальгетиков, введение анальгетиков, столбнячного анатоксина, антибиотиков. В благоприятных условиях антибиотики вводятся вблизи раны паравульнарно. Оказание помощи на полковом медицинском пункте завершается заполнением первичной медицинской карточки.
Квалифицированная хирургическая помощь. Этот вид помощи имеет своей целью выполнение хирургических операций и процедур, направленных на сохранение жизни раненого, предупреждение осложнений ранений и борьбу с развившимися осложнениями, на создание условий для восстановления нарушенных и утраченных функций органов и систем, успешного лечения и быстрейшего выздоровления. Омедб и отдельный медицинский отряд, призваны оказывать квалифицированную хирургическую помощь, в условиях боевых действий, чаще всего они не смогут обеспечить всем раненым производство первичной хирургической обработки ран.
При минимальном объеме помощи будут произведены следующие мероприятия:
остановка кровотечения любой локализации;
операции при анаэробной инфекции;
операции при повреждениях органов живота, открытом и клапанном пневмотораксе,
а также такие мероприятия как
борьба с асфиксией;
комплексная терапия шока, острой анемии, травматического токсикоза.
При сокращенном объеме помощи к перечисленным мероприятиям добавляются:
операции по поводу некровоточащих ранений крупных кровеносных сосудов, сопровождающихся ишемией конечности; первичная ампутация при некрозе конечности;
первичная хирургическая обработка при комбинированных химических и радиационных поражениях;
первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением тканей, при интенсивном загрязнении землей.
Специализированная хирургическая помощь. Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами с применением специального оснащения в специализированных лечебных учреждениях или отделениях. Различают следующие виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическую, стоматологическую, офтальмологическую, оториноларингологическую, урологическую, ортопедотравматологическую, легкораненым, гинекологическую, торакоабдоминальную и для обожженных. Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных полевых хирургических госпиталях передовой и тыловой госпитальных баз фронта. Рентгенологическое исследование обязательно. В специализированных госпиталях (отделениях) осуществляются в полном объеме все показанные при данном ранении лечебно-диагностические мероприятия. Здесь производится первичная хирургическая обработка ран, если она не была выполнена ранее, лечение осложнений, закрытие ран вторичными швами и т.д. При длительных сроках лечения и отсутствии перспектив восстановления боеспособности раненые эвакуируются в тыл страны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Совершенствование различных видов оружия неизбежно влечет за собой совершенствование организации и методов лечения огнестрельных ран и их осложнений на этапах медицинской эвакуации.
Основными направлениями в изучении огнестрельных ранений являются:
глубокое изучение механизма ранения снарядами, летящими со скоростью 1,2-1,5 км/сек;
изыскание приемлемых в клинической работе способов определения жизнеспособности тканей;
уточнение объема первичной хирургической обработки, выполняемой в МОСН и омедб;
совершенствование техники первичной хирургической обработки и методов лечения раненых.
