Группы антигипертензивных средств

•  Нейротропные средства:

-  центрального действия:

v  преимущественные α₂-адреномиметики — клофелин (клонидин), метилдофа;

v агонисты имидазолиновых рецепторов — моксонидин;

-  периферического действия:

v ганглиоблокаторы — пирилен, пентамин, бензогексоний и др.;

v симпатолитики — резерпин, октадин и др.,

v адреноблокаторы:

■ α -адреноблокаторы — празозин, фентоламин, тропафен;

■  β-адреноблокаторы — анаприлин (пропранолол), ате- нолол, метопролол;

■  α-β-адреноблокаторы — лабеталол.

•  Вазодилататоры (миотропные средства):

-  донаторы N0 — натрия нитропруссид;

-  активаторы калиевых каналов — миноксидил, диазоксид;

-  разные миотропные средства — апрессин, дибазол, магния сульфат.

•  Блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедипин, нитрендипин, амлодипин.

•  Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию АД.

•  Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:

-  ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — кап- топрил,эналаприл;

-  блокаторы ангиотензиновых рецепторов — лозартан.

•  Ингибиторы вазопептидаз — омапатрилат.

•  Диуретики — гидрохлортиазид, спиронолактон, фуросемид, индапамид и др.

В начале 60-х годов XX в. синтезирован α-адреномиметик клофе­лин (клонидин). В 70-80-х годах его широко применяли для лечения больных с гипертонией. В настоящее время в связи с выявленны­
ми недостатками и появлением новых эффективных и безопасных антигипертензивных средств применение его сокращено, но значе­ния препарат не потерял. Он проходит через ГЭБ и непосредствен­но стимулирует центральные (постсинаптические) а₂-рецепторы и в меньшей степени — имидазолиновые рецепторы, что приводит к угнетению нейронов вазомоторного центра и торможению их тони­чески активных вазопрессорных нейронов симпатической иннерва­ции. Клофелин оказывает выраженное гипотензивное и седатив­ное действие; снижает внутриглазное давление; обладает некоторой анальгетической активностью. Препарат быстро и полно всасывает­ся в ЖКТ и через кожу. Эффект наступает через 30—60 мин и про­должается 6—12 ч. Вводят его внутривенно медленно в стационаре, эффект проявляется через 3—5 мин, продолжительность — 4—8 ч. При сублингвальном приеме эффект наступает через 15—30 мин, при внутримышечном введении — через 30-60 мин, продолжитель­ность — 2—5 ч и более. Применяют препарат, постепенно увеличи­вая дозу, и отменяют, постепенно ее снижая. Клофелин применяют при гипертонической болезни и для купирования гипертоническо­го криза; при глаукоме в виде глазных капель, после антиглаукома- тозных операций при декомпенсации офтальмотонуса; при алко­гольной и опиатной абстиненции (внутрь в условиях стационара).

Частная фармакология

Побочное действие клофелина — кратковременное повышение АД в начале лечения; ортостатический коллапс; задержка натрия и воды; вегетативные реакции; резкое повышение АД при отмене, тахикардия.

Клофелин противопоказан при кардиогенном шоке, артериаль­ной гипотензии, внутрисердечной блокаде, выраженных измене­ниях сосудов — атеросклероз сосудов головного мозга, больным с выраженной депрессией. Во время лечения исключено употребле­ние спиртных напитков; осторожно применяют у водителей и лиц, профессия которых требует быстрой психической или физической реакции; больных, которые не могут принимать его регулярно.

Поиск новых средств с высокой антигипертензивной активно­стью привел к синтезу ряда препаратов, которые стимулируют в ЦНС имидазолиновые рецепторы. Моксонидин — эффективное гипотензивное средство, в отличие от клофелина меньше вызы­вает побочных эффектов, связанных с α₂-адреномиметическими эффектами.

Препараты периферического действия — ганглиоблокаторы — активные гипотензивные средства. Однако в настоящее время для лечения гипертонической болезни их практически не используют (редко для купирования гипертонического криза). Они блокиру­ют как симпатические, так и парасимпатические ганглии и вызы-

нают побочные эффекты: паралитический илеус, парез желчного пузыря, сухость во рту, нарушение аккомодации, импотенцию и др. К ним быстро развивается привыкание.

Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем

Симпатолитики (резерпин, октадин) избирательно выключают симпатическую иннервацию. Однако для лечения гипертонической болезни их тоже применяют редко в связи с побочными эффекта­ми. Резерпин вызывает сонливость, головокружение, депрессию, жстрапирамидные нарушения, заложенность носа, пептическую язву желудка, задержку жидкости с отеками, брадикардию, сни­жение либидо. Октадин — ортостатический коллапс, брадикардию, набухание слизистой носа и др.

Из а-адреноблокаторов в качестве гипотензивного средства применяют празозин, в механизме действия которого помимо α-адреноблокирующего действия имеет значение прямое спаз­молитическое действие на гладкие мышцы сосудов. Особенность этого препарата — отсутствие существенного влияния на функцию почек и обмен электролитов, поэтому его применяют у больных с заболеваниями почек.

Бета-адреноблокаторы (в частности, кардиоселективные (З^адреноблокаторы) снижают сердечный выброс, а при система­тическом применении — и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Одно из привлекательных их свойств — постоян­ство гипотензивного эффекта, которое мало зависит от физической активности, положения тела, температуры тела и поддерживается в течение длительного времени (10 лет) при приеме достаточных доз препаратов. Кроме известных р^адреноблокаторов (метопролол, талинолол) в последние годы применяют препараты с длительным действием: некардиоселективный — пенбутол и кардиоселективный — ацебутол.

Неселективный β—адреноблокатор — пропранолол (анапри­лин) — снижает систолическое и диастолическое АД как в положе­нии лежа, так и стоя. Антигипертензивный эффект наступает через несколько часов или дней после начала лечения. Однако он вызы­вает побочные эффекты, связанные с блокадой периферических β₂-адренорецепторов — бронхоспазм, нарушения периферической сосудистой системы (спазм сосудов конечностей, нарастание сим­птомов перемежающейся хромоты), атриовентрикулярный блок, у больных сахарным диабетом — гипогликемическое состояние.

Прямой вазодилататор (миотропное средство) — натрия нитропруссид - наиболее мощный периферический вазодилататор сме­шанного действия, расширяющий артериолы и венулы, — быстро­действующий дилататор прямого действия, начинает действовать практически мгновенно. Особенность препарата — кратковремен­
ность действия. После прекращения инфузии может развиться тяжелый синдром отмены с подъемом АД. Препарат применяют только в стационаре, в палатах интенсивной терапии. Вводят его внутривенно капельно. Препарат показан при гипертонических кризах, злокачественном течении артериальной гипертензии. Противопоказан при гиповолемии (уменьшение объема циркули­рующей крови), беременным, так как проникает через плаценту.

Частная фармакология

Побочные эффекты натрия нитропруссида — резкая гипотония, потеря сознания, метгемоглобинемия, ацидоз.

Другие миотропные средства — дибазол и магния сульфат — используют при гипертонических кризах (вводят парентерально).

Достоинства блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция) — быстрый гипотензивный эффект, отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен, антиангинальная активность, способность вызывать умеренную бронходилатацию.

Нифедипин и особенно дигидропиридиновые препараты II поко­ления обладают высокой избирательностью действия на сосуды; не задерживают жидкость в организме; не ухудшают липидный про­филь плазмы крови, могут оказывать некоторое антиатерогенное действие. Препараты применяют как для лечения артериальной гипертензии, так и для купирования гипертонического криза. При сублингвальном использовании таблеток (капсулы необходимо предварительно разжевать) начало антигипертензивного эффек­та наступает через 1—5 мин, продолжительность действия 2—4 ч. При приеме внутрь эффект наступает через 0,5-1 ч. (капсулы), 1 ч (таблетки), продолжительность действия — 4—7 ч.

Амлодипин — антагонист кальция, дигидропиридиновое про­изводное III поколения — один из наиболее изученных и широ­ко применяемых препаратов этой группы. Он снижает повышен­ное АД, одновременно вызывая регрессию (обратное развитие) гипертрофии левого желудочка; выводит ионы натрия, отличает­ся большей длительностью действия, хорошей переносимостью и органопротективными свойствами. Применяют его 1 раз в сутки. Обладает менее выраженными побочными эффектами: редко воз­никают отек стоп и голеней, головная боль, головокружение, не вызывает «синдром отмены».

Из средств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, наи­более применимы в последние годы ингибиторы ангиотензинпрев- ращающего фермента (ИАПФ). Ангиотензин II образуется из анги­отензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента. Ангиотензин II поддерживает высокое АД благодаря стимуляции рецепторов гладкомышечных клеток сосудов и повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вызывают артериальную и венозную вазодилатацию, подавление и обратное развитие гипертрофии, фиброза миокарда, стенки артерий (кардио- и ангиопротекция); препятствуют разрушению брадикинина. однако они оказывают ряд побочных эффектов: ангионевротический отек; сухой кашель (накопление брадикинина); нарушение функции почек; гиперкалиемия. Противопоказания — гиперчув- гтвительность, тяжелый аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда), гипотония, беременность (токсичность, возможна гипотония у плода), лактация.

Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем

Каптоприл (капотен) — первый препарат, применяемый при артериальной гипертензии. Он обладает кардиопротективным дей­ствием. При приеме внутрь эффект наступает через 30—60 мин, его продолжительность — 6—12 ч. При сублингвальном применении эффект наступает через 10 мин. Его применяют и для купирования гипертонического криза.

Эналаприл (энап) действует медленнее, но продолжительнее; проникает через ГЭБ; не вызывает рефлекторной тахикардии. Эналаприл — пролекарство: в результате метаболизма в печени превращается в активное соединение (собственно лекарство) — эналаприлат. Возможно нарушение функции почек.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента пролон­гированного действия — лизиноприл, фозиноприл, трандолаприл и др. Из этой группы препаратов используют лозартан, который наряду с гипотензивным оказывает диуретическое действие и спо­собствует выведению из организма мочевой кислоты.

Перспективные гипотензивные средства — ингибиторы вазо­пептидаз (омапатрилат), которые ингибируют оба фермента: анги- отензинпревращающий фермент и нейтральную эндопептидазу, снижая систолическое и диастолическое давление. Омапатрилат — более эффективный препарат, обладает кардиопротективным дей­ствием, вызывает несколько меньше побочных эффектов.

У средств, влияющих на водно-солевой обмен, — диурети­ков — антигипертензивный эффект обусловлен сначала уменьше­нием объема жидкости в организме (соответственно и сердечного выброса), а в последующем — длительным поддерживающим сни­жением реактивности сосудов на симпатическую нервную стиму­ляцию. Тиазидные диуретики и близкие к ним соединения часто применяют в качестве антигипертензивных средств у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Они действу­ют медленно, но длительно, снижают экскрецию ионов кальция. Антигипертензивный эффект отмечают с 3—4-го дня. Оптимальной
величины он достигает к 3—4-й неделе, после отмены препарата сохраняется в течение 1 нед.

Частная фармакология

Фуросемид при внутривенном введении оказывает быстрое диу­ретическое и антигипертензивное действие у больных с гипертони­ческими кризами. Но продолжительность эффекта невелика. Часто его применяют в качестве дополнительного лечения у больных с артериальной гипертензией и задержкой жидкости. Препарат не вызывает значительной потери калия, не влияет на скорость клу­бочковой фильтрации.

Индапамид (арифон) обладает гипотензивным действием неза­висимо от диуретического эффекта. Антигипертензивное действие оказывает в дозах меньших, чем необходимо для диуретического эффекта. В отличие от тиазидных диуретиков при длительном применении мало влияет на липидный профиль плазмы крови, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Эффект наступает мед­ленно — через 1-2 нед регулярного приема, и постепенно прогрес­сирует к 8-й неделе лечения. Препарат применяют при артериаль­ной гипертензии, отеках при сердечной недостаточности. Хорошо переносится больными.

Основные группы антигипертензивных средств — диуретики, (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Учитывая, что эти препараты необхо­димо применять практически всю жизнь, курсовое, прерывистое лечение при этом нецелесообразно. У больных с тяжелой артери­альной гипертензией и при неэффективности лечения одним пре­паратом применяют комбинации лекарственных средств разных групп (табл. 4).

Таблица 4. Примеры возможных побочных эффектов гипотензивных средств (Харкевич Д.А., 2013) ____________________________________________________________ Побочный эффект Группа, препарат Ортостатическая гипотензия Клофелин, метилдофа, ганглиоблока- торы, а-адреноблокаторы, лабеталол (в меньшей степени |3-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ, диуретики) Снижение сократительной активности миокарда Верапамил, (3-адреноблокаторы, симпа- толитики Тахикардия Фенигидин, миноксидил, диазоксид, апрессин

 

Побочный эффект	Группа, препарат
Брадикардия	(3-адреноблокаторы, верапамил, дилтиа- зем, резерпин
Задержка в организме натрия и поды (отеки)	Клофелин, метилдофа, а-адреноблокаторы, миноксидил
Атерогенная дислипопротеи- немия	(3-адреноблокаторы, диуретики
Влияние на ЦНС (седативное действие, головокружение и др.)	Клофелин, метилдофа, резерпин, блока­торы (3-адренорецепторов
Бронхоспазм	(3|, (32-адреноблокаторы
Сухой кашель	Ингибиторы АПФ
Снижение тонуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и др.	Г англиоблокаторы
Острая почечная недостаточ­ность1	Ингибиторы АПФ
Гиперурикемия	Дихлотиазид, кислота этакриновая, р-адреноблокаторы, диазоксид
Гипокалиемия и гипомагниемия	Дихлотиазид, кислота этакриновая
Гирсутизм	Миноксидил
Сексуальная дисфункция	Клофелин, метилдофа, а- и р-адреноблокаторы, лабеталол, ганглио- блокаторы, диуретики, миноксидил, диа­зоксид
Аллергические реакции	В той или иной степени характерны для всех препаратов

Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем

 

1 При стенозе почечной артерии, сердечной недостаточности, гипонатриемии. Примечание. АПФ — апгиотензинпревращающий фермент.

Резкое повышение АД (гипертонический криз) требует неотлож­ной помощи, так как может привести к нарушению мозгового кро­вообращения и ряду серьезных последствий. Для этого в основном применяют нитропруссид натрия, сульфат магния, диуретики — фуросемид и др. (внутривенно). Однако при их приеме возможно резкое снижение АД и ухудшение мозгового кровообращения, осо­бенно у пожилых больных.

МОЧЕГОННЫЕ И ДЕГИДРАТАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА

Частная фармакология

Мочегонные средства (диуретики) усиливают выделение солей и воды с мочой и уменьшают содержание жидкости в тканях и поло­стях организма.

Мочегонные средства широко применяют в практической медици­не для выведения из организма избыточного объема воды и устране­ния отеков различного происхождения, для снижения АД. Кроме того, отдельные препараты используют при лечении отравлений химиче­скими веществами для ускорения их элиминации из организма.

Повышение диуреза мочегонными средствами связано с их действием на мочеобразование. Выраженное повышение диуреза достигается при уменьшении реабсорбции ионов натрия и изоосмотических количеств воды. Если повысить фильтрацию, то диурез повысится незначительно, так как 99% первичной мочи всасывает­ся обратно (рис. 7).