Классификация мочегонных средств

По механизму действия и химической структуре

•  Диуретики, оказывающие прямое влияние на функции эпи­телия почечных канальцев:

-  вещества, содержащие сульфаниламидную группировку:

v тиазиды — гидрохлотиазид, циклометиазид;

v соединения разной (нетиазидной) структуры — фуросе- мид, клопамид, диакарб;

-  вещества разной химической структуры — кислота этакри­новая, эуфиллин, триамтерен, индапамид (арифон).

· Антагонисты альдостерона — спиронолактон (верошпирон).

•  Осмотически активные диуретики — маннит, мочевина.

По влиянию на выведение ионов калия

•  Калийвыводящие — тиазиды, петлевые диуретики (фуросемид, кислота этакриновая), осмотические диуретики.

•  Калийсберегающие — спиронолактон, триамтерен.

По силе действия

•  Сильные диуретики — петлевые диуретики.

•  Средней силы действия — гидрохлортиазид, циклометиазид, клопамид, индапамид.

•  Слабые диуретики — эуфиллин, диакарб, калийсберегающие диуретики, осмотические диуретики.

Из сильных диуретиков наиболее широко используют в кли­нической практике фуросемид (лазикс). Он хорошо всасывается в ЖКТ, при приеме внутрь эффект наступает через 20-30 мин и сохраняется 3—4 ч, при внутривенном введении — через 3—4 мин, сохраняется 1—2 ч. Фуросемид угнетает активную реабсорбцию

Рис. 7. Процессы, участвующие в мочеобразовании (I), и место дей­ствия мочегонных средств (II). На схеме нефрона: 1 — сосудистрый клу­бочек с капсулой; 2 — проксимальный извитой каналец; 3 — нисходящая часть петли Генле; 4 — восходящая часть петли Генле; 5 — дистальный извитой каналец; 6 — собирательная трубка (Харкевич Д.А., 2013)

Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем

 

ионов в восходящей части петли Генле, где происходит основная реабсорбция ионов, увеличивает почечный диурез. Он оказывает мочегонное и гипотензивное действие, предупреждает или устра­няет отек мозга, выводит из организма ионы хлора, натрия, маг­ния, калия и кальция, задерживает мочевую кислоту; на кислотно-

основное состояние (КОС) не влияет; эффективен как при ацидозе, так и при алкалозе. Препарат применяют при отеках любого про­исхождения и локализации, даже при хронической почечной недо­статочности, так как он увеличивает почечный кровоток, острой и хронической сердечной недостаточности, острых отравлениях для форсированного диуреза, гиперкалициемии, при артериальных гипертензиях (для купирования криза).

Частная фармакология

Побочные эффекты фуросемида — провоцирует обострение подагры; вызывает гипергликемию, декомпенсацию сахарного диа­бета, гипокалиемию (резкая мышечная слабость, аритмии); дис­пепсические расстройства; при длительном применении — гипокалиемический метаболический алкалоз; у новорожденных, осо­бенно недоношенных — обезвоживание.

Фуросемид противопоказан в первой половине беременно­сти, при гипокалиемии, печеночной коме, в терминальной стадии почечной недостаточности, при механической непроходимости мочевыводящих путей.

Кислота этакриновая обладает аналогичным фуросемиду дей­ствием.

Гидрохлортиазид (дихлортиазид) — умеренный по силе и средний по продолжительности действия диуретик. Он угнетает активную реаб­сорбцию ионов; незначительно ингибирует карбоангидразу в прокси­мальных канальцах; хорошо всасывается в ЖКТ. Эффект наступает через 30—60 мин, его продолжительность — 8—12 ч. Гидрохлортиазид выводит ионы натрия, хлора, бикарбонатов, магния и калия в боль­ших количествах, в то же время экскрецию кальция в дистальных канальцах задерживает. В малых дозах — уменьшает выведение мочевой кислоты, в больших дозах — способствует ее выведению. Препарат активен и при ацидозе, и при алкалозе, обладает гипотен­зивными свойствами, понижает внутриглазное давление. Его приме­няют при отеках любого происхождения, для лечения артериальной гипертензии, для профилактики образования камней в мочевыводя­щих путях при применении фуросемида, несахарном мочеизнурении и др. Гидрохлортиазид принимают во время или после еды однократ­но утром или в два приема в первой половине дня. Для профилактики гипокалиемии его сочетают с препаратами калия и магния.

Побочные эффекты — гипокалиемия и гипомагниемия; гипо- хлоремический метаболический алкалоз; гиперурикемия в малых дозах, что может усугубить течение подагры; слабость, гиперглике­мия (угнетение секреции инсулина); аллергические реакции.

Противопоказания — тяжелая почечная недостаточность, выра­женные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры, первая половина беременности.

Индапамид (арифон) — новое гипотензивное средство диурети­ческого ряда (см. «Антигипертензивные средства»). Препарат хоро­шо всасывается при приеме внутрь. Индапамид не только выводит натрий, но и расширяет периферические сосуды без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Он не влияет на функцию почек, не меняет спектр липидов, обладает кардио- и вазопротекторными свойствами.

Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем

Его побочные эффекты подобны другим тиазидным диуретикам.

Спиронолактон (верошпирон) — стероидное средство, слабый диуретик с длительным действием — конкурентный антагонист альдостерона. Кроме того, он ингибирует реабсорбцию ионов натрия в дистальных канальцах; эффективен при гиперальдостеро- низме. Его диуретический эффект проявляется медленно, но долго. Применяют в сочетании с салуретиком для уменьшения потерь калия организмом, при хронической сердечной недостаточности.

Побочные эффекты — головокружение, сонливость, кожные высыпания, гиперкалиемия, нарушения функции ЖКТ, гинеко­мастия, андрогенные эффекты у женщин в виде нарушений мен­струального цикла (за счет стероидной структуры), у некоторых больных — тромбоцитопения.

Спиронолактон противопоказан при почечной недостаточно­сти, так как вызывает у таких больных гиперкалиемию.

Из осмотически активных мочегонных наиболее широко применяют маннит, реже глицерин, сорбит, глюкозу. Механизм действия осмоти­чески активных мочегонных — увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения жидкости из отечных тканей, что вызыва­ет расширение приводящей артерии клубочков. В просвете почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление и существен­но снижают реабсорбцию воды и в некоторой степени ионов натрия. Действуют в основном в проксимальных канальцах, хотя эффект сохраняется на протяжении всех канальцев. Незначительно увеличи­вают выведение ионов калия; на КОС не влияют. Обладают дегидра­тирующим действием, т.е. выводят жидкость из тканей.

Маннит (маннитол) — самый сильный осмотический диуретик; не проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры; не повышает содержание остаточного азота в крови; всасывается обрат­но незначительно; выводит значительное количество ионов натрия (в отличие от мочевины), калия, кальция и магния. Его применяют при отеке мозга, при острых отравлениях химическими веществами. Маннит вводят только внутривенно, так как в ЖКТ он не всасывается.

Побочные эффекты — головная боль, тошнота, рвота, голово­кружение, боли в грудной клетке, иногда — нарушение КОС, воз­можен и алкалоз, и ацидоз.

Противопоказания — нарушение выделительной функции почек. Его не применяют при отеках, вызванных сердечной и почечной недостаточностью.

В качестве мочегонных средств используют препараты, получаемые из растительного сырья: плодов можжевельника, листьев толокнянки, березовых почек, листьев брусники, травы хвоща полевого и др.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МИОМЕТРИЙ

Тонус и двигательная активность матки обеспечиваются реф­лекторными и нейрогуморальными факторами. Мышцы матки сокращаются автоматически и ритмично. Беременная матка обла­дает повышенной сократительной активностью. Основа спонтан­ной активности мышц матки — повышенная проницаемость кле­точных мембран для ионов натрия.

Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия, делят на группы.

•  Средства, влияющие преимущественно на сократительную активность миометрия.

-  Усиливающие:

❖ биогенные вещества — окситоцин, дезаминоокситоцин, питуитрин, динопрост (простагландин Ғ^α₂), динопростон (простагландин Е₂);

v нейрогенные: α-адреномиметики, М-холиномиметики и др.

-  Ослабляющие:

v вещества, стимулирующие преимущественно β₂-адре- норецепторы — фенотерол, сальбутамол;

v средства для наркоза — натрия оксибутират;

v разные средства — магния сульфат.

•  Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

-  Препараты растительного происхождения — эргометрина малеат, экстракт спорыньи густой, эрготал.

-  Синтетические средства — котарнина гидрохлорид.

•  Средства, понижающие тонус шейки матки, — атропина суль­фат, динопрост, динопростон.

Окситоцин — препарат гормона задней доли гипофиза — повы­шает проницаемость мембран для ионов калия, возбудимость мембран клеток миометрия (непосредственно на миометрий не действует). Он вызывает сокращение тела матки, при этом шейка матки расслабляется. К окситоцину в большей степени чувстви­тельна беременная матка, эффект возрастает с увеличением срока беременности и достигает максимума во время родов. В больших
дозах он увеличивает и тонус миометрия. Он способствует секреции молока (повышается высвобождение лактогенного гормона перед­ней доли гипофиза — пролактина) и его выделению. Оказывает избирательное действие, проявляет лишь слабое антидиуретическое действие. Не влияет существенно на АД, может несколько его повышать. Эффект наступает через 1—2 мин, его продолжи­тельность — 20—30 мин. Окситоцин применяют для вызывания и стимуляции родов, в больших дозах — при кровотечении и атонии матки в послеродовом периоде, для усиления лактации. Препарат вводят внутривенно капельно и внутримышечно.

Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем

Противопоказания — несоответствие размеров таза и плода, попе­речное и косое положения плода, угрожающий разрыв матки, наличие рубцов на матке после перенесенного ранее кесарева сечения.

Дезаминоокситоцин — синтетический препарат окситоцина — более активен, чем окситоцин. Его принимают трансбуккально или кладут под язык; он хорошо всасывается. Применяют для уско­рения инволюции матки и стимуляции лактации.

Питуитрин — водный экстракт задней доли гипофиза убойно­го скота. Действующие его вещества — окситоцин и вазопрессин. Препарат повышает АД.

Из этой группы препаратов широко известны препараты про- стагландинов — динопрост и динопростон.

Динопрост (простагландин Ғ_2α) стимулирует выделение эндоген­ного окситоцина, непосредственно действует на гипофиз и повыша­ет чувствительность миометрия к окситоцину. Динопрост вызывает ритмические сокращения и повышение тонуса как беременной, так и небеременной матки, способствует раскрытию шейки матки. По срав­нению с окситоцином у него меньше побочных эффектов, и возмож­но его применение для стимуляции родов при целом плодном пузы­ре. Препарат увеличивает сердечный выброс и ритм сердца. В дозах, применяемых в акушерской практике, на АД не влияет, в больших дозах — несколько повышает его; увеличивает проницаемость сосу­дов. Вызывает дегенерацию желтого тела — лютеолитическое действие.

Показания к применению — проведение медицинского аборта, ускорение родов. Его вводят внутривенно, внутримышечно, экс­тра- и интраамниально, интравагинально, интрацервикально.

Побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея, тахикардия, повышение тонуса бронхов, особенно у больных с бронхиальной астмой (бронхоспазм); при внутривенном введении — флебит (из-за раздражающего действия), повышение температуры тела.

Динопрост противопоказан беременным с рубцом на матке, при анатомическом и клинически узком тазе, женщинам с тяжелыми заболеваниями ССС, при заболеваниях почек, печени, кроветвор­
ной системы, при склонности к бронхоспазму, глаукоме (возможно повышение внутриглазного давления).

Частная фармакология

Динопростон (простагландин Е₂) действует аналогично динопро- сту, но в отличие от него снижает АД (снижает общее периферическое сопротивление), вызывает компенсаторную тахикардию, расширяет легочные сосуды и бронхи, увеличивает проницаемость капилляров; подавляет секрецию желез желудка. Возможен прием внутрь.

Отличие простагландинов от окситоцина — расслабляют шейку матки, не вызывают желтуху у новорожденных, не задерживают в организме воду; действуют продолжительнее. Возможна чрезмер­ная стимуляция сократительной активности миометрия, что при­водит к нарушению кровоснабжения матки и плаценты.

Новый препарат простагландина Е₂ — простенон — по действию подобен динопросту и динопростону. Кроме того, он оказывает и гипотензивное действие. Применяют для родовозбуждения и стиму­ляции родовой деятельности, для лечения гипертонической болезни и купирования гипертонического криза, в комплексном лечении острой почечной недостаточности для восстановления диуреза. Побочные эффекты аналогичны другим препаратам простагландинов.

Средства, ослабляющие сократительную активность миометрия (токолитические средства), — (β-адреномиметики — фенотерол, сальбутамол. Эффективность их достаточно высокая, но они не обладают избирательностью действия. Поэтому наблюдают побоч­ные эффекты, связанные со стимуляцией β-рецепторов — тахикар­дия как у матери, так и у плода, гипрегликемия у плода.

Фенотерол (партусистен) вводят внутривенно капельно и дают для приема внутрь в таблетках. При энтеральном введении дей­ствует быстрее и кратковременнее, чем сальбутамол. Его побочные эффекты — тахикардия, тремор рук, мышечная слабость, сниже­ние АД, потливость, тошнота, рвота. Препарат противопоказан при пороках сердца, тиреотоксикозе, глаукоме.

В проследнее время в клинической практике используют сальбупрат, который по действию соответствует сальбутамолу. Его применяют при угрозе преждевременных родов, после операции на беременной матке.

При угрозе преждевременных родов, острой внутриутробной асфиксии плода, дискоординированной родовой деятельности, перед операцией (рассечение шейки матки, кесарево сечение) при­меняют внутрь или вводят внутривенно гинипрал (гексопреналин).

Для ослабления родовой деятельности применяют магния суль­фат — антагонист ионов кальция, нарушающий их проникновение в клетки миометрия. Он непосредственно угнетает миометрий. Для этого нередко используют гестагены (оксипрогестерона капронат), подавляющие возбудимость миометрия.

Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия, вызывают стойкое повышение тонуса миометрия, механиче­ское сдавление мелких сосудов с остановкой кровотечения, — алкалоиды спорыньи — эргометрина малеат, экстракт споры­ньи густой, эрготал (смесь алкалоидов). У алкалоидов группы орготамина и эрготоксина в более высоких дозах проявляются и о-адреноблокирующие свойства. Эргометрин в отличие от других 11 репаратов этой группы эффективен при приеме внутрь и не ока- зывает а-адреноблокирующего действия, меньше повреждает сосу­ды. Препараты применяют для остановки маточного кровотечения, при субинволюции матки. Эрготал используют и при мигрени (уменьшает пульсовые колебания сосудов).

Лекарственные средства, влияющие на обменные процессы

Алкалоиды спорыньи влияют и на ЦНС: успокаивающее дей­ствие, угнетают сосудодвигательный центр, подавляют сосудосу­живающие рефлексы, стимулируют центры блуждающих нервов и рецепторы пусковой зоны рвотного центра.

Побочные эффекты — тошнота, рвота, понос, головные боли. При остром отравлении наблюдают двигательное возбуждение, судороги, тошноту, рвоту, понос, боли в эпигастральной обла­сти, тахикардию, нарушение чувствительности. При длительном применении развивается эрготизм — хроническое отравление. Противопоказания — беременность и роды.

Синтетический препарат — котарнина хлорид — применяют редко. Его можно использовать при субинволюции матки после родов и абортов, меноррагиях и других маточных кровотечениях, не связанных с нарушениями менструального цикла.

В клинической практике используют также препараты расти­тельного происхождения: настойку листьев барбариса, траву пасту­шьей сумки, экстракт чистеца буквицветного.