Маленькая вставка о кровотечениях — на случай, если кто забыл материал из школьной программы

Коллапс или шок при ранении наступит тем вероятнее и тем скорее, чем больше скорость истекания крови. А это зависит от того, каких и сколько кровеносных сосудов распороли. Кровеносные сосуды, как мы помним, делятся на три разновидности: капилляры, вены и артерии.

• Капилляры — очень тонкие сосудики, в которых кровь обменивается веществами с тканями организма. Они есть везде в теле человека, за исключением волос, ногтей и тому подобного. Соответственно, любой маленький порез вызовет капиллярное кровотечение. Но серьёзным оно может быть, только если очень длинное, размашистое и не одно (например, лицо бритвой исполосовали), в противном случае оно в плане потери крови неопасно. Занести бяку какую типа столбняка можно, а потери крови можно не бояться. Остановить кровь перекисью водорода и гордиться новыми шрамами.
• Венозное кровотечение. Вены — это сосуды, по которым отработанная кровь поступает из тканей обратно в сердце. Поступает она под небольшим давлением, зато сами вены могут быть довольно широкими, и кровотечение из них обильным. Вот это уже опасно. Опознать венозное кровотечение можно по следующим признакам: обильное, равномерное, кровь идет темно-красная. Останавливать венозное кровотечение из конечностей следует при помощи жгута, который накладывается ниже кровотечения. Жгут — мера временная: после остановки крови пациента следует немедленно доставить к врачам, которые и займутся дальнейшим лечением раны. Держать жгут дольше пары часов нельзя: от отсутствия кровообращения в прижгученной конечности может начаться омертвение тканей и гангрена (об этом празднике жизни чуть ниже).
• Артериальное кровотечение. Артерии — это сосуды, по которым кровь, обогащенная кислородом, поступает к тканям. Прёт она под большим давлением, и хлестать может очень серьёзно. Очень опасно. Опознать артериальное кровотечение можно так: обильное, пульсирующее, брызжущее, кровь идет ярко-алая. Останавливать его, если из конечности — жгутом выше кровотечения, и немедленно к врачам.
• Есть ещё такие сосуды, как легочные артерии и вены. У них всё наоборот: или кровь темная и брызжет, или алая и течёт. Но они расположены между сердцем и лёгкими в грудной клетке, поэтому повредить только их нельзя: повреждение этих сосудов означает повреждение указанных жизненно важных органов.

Инфекция при ранении

Инфекция (заражение крови) вызывается микроорганизмами (бактериями), которые заносятся в рану. Различных зверушек можно занести довольно много, но распространенных и опасных две: столбняк и гангрена.

• Столбняк вызывается анаэробными бактериями, которые в большом количестве встречаются в почве и навозе. Анаэробными они называются потому, что боятся кислорода, и размножаться могут только в его отсутствии. Соответственно, столбнякоопасные раны — пусть небольшие, но глубокие (например, колотая от наступания на грязный ржавый гвоздь). У столбняка долгий инкубационный период, и несколько недель пациент может ни о чём не подозревать. Но затем начинается развитие болезни; среди симптомов — сильное, постоянное напряжение мышц, общие судороги, и, в конце концов, невозможность глотания, дыхания, и паралич сердечной мышцы. Как только симптомы начались, спасти пациента уже довольно трудно, а в средневековых условиях — вообще никак. В современном мире вылечить столбняк удается с помощью столбнячного анатоксина и антибиотиков, и то не всегда. Выжить без лечения шансов очень мало (15-20 %).
• Гангрена (инфекционная, влажная). Вызывается различными анаэробными бактериями — клостридиями, кишечными палочками, и т д. Вызывается глубокими непромытыми ранами и обморожениями третьей степени. Выражается эта веселуха в быстром омертвении тканей, ползущем от раны к туловищу, аки моргульский осколок, и общей токсикации организма. Вонь при этом от пациента исходит жуткая и вызывающая четкую ассоциацию с могилой — которую пора бы уже начать копать. В отсутствие антибиотиков лекарство одно: пила (подойдёт и топор), и быстро. Если же гангрена началась в туловище, то без опытного хирурга, который ее вырежет, не угробив попутно вас, вам осталось только одно: передавайте на том свете привет кхалу Дрого.

Имейте в виду, что зверушки, вызывающие обе болячки (наряду с многими другими) естественным образом живут у человека в кишечнике. Поэтому любая рана в живот особо опасна по части инфекций.

• Если инфекция того или иного вида разносится по всей кровеносной системе и по всему организму, наступает сепсис. При гангрене он наступает очень быстро. Учащается сердцебиение, подскакивает (или наоборот, спадает до неестественно низкой) температура тела, по всему телу появляются гнойники. В перспективе — септический шок и коллапс. Начать лечить сепсис можно после того, как ликвидирован основной очаг заразы (например, отпилена гангренозная нога), с помощью антибиотиков и сульфамидов.

В средние века и в античности очень часто яд для стрел состоял из бактериальной инфекции, а не настоящего яда. Стрелы проделывают как раз самые любимые раны для анаэробов — узкие, глубокие и без доступа к воздуху. Да и вообще, на протяжении всей доантибиотичной эпохи (до Второй Мировой войны) инфекции были основным поставщиком клиентов Мрачному Жнецу на войне, оставляя позади потерю крови, повреждение жизненно важных органов, декапитацию и прочие механические повреждения, а стандартным оборудованием военно-полевого медика были пила, железка для прижигания культей и деревяшка для сувания в зубы пациенту (наркоз? нет, не слышали). В английском языке даже сохранилось распространенное прозвище военно-полевого медика: sawbones (костепил), или просто bones.

Как ни странно, но до появления антибиотиков черви копощашиеся в тяжёлой ране способствовали выживанию, ибо личинки мух пиются омертвелыми тканями снижая веротяность развития гангрены.

Зоны поражения

При отсутствии современной медицинской помощи (для фэнтези или исторического романа например) любое проникающие ранение в середину туловища может привести к смертельному исходу.

• поражение ЖКТ — практический гарантированный сепсис при отсутствии антибиотиков
• поражение печени или селезёнки или почек вызовет трудноостанавливаемую кровопотерю
• поражение лёгкого даже сейчас считается серьёзной раной

Именно поэтому римские легионеры тыкали именно туда гладием (туловище легче проткнуть острой железкой, чем пытаться разрубить), а в фехтовании на рапирах^[3], происходящем от дуэлей XVI века^[4], зона поражения туловище и голова, а вот руки и ноги за зону поражения не считаются (вероятность нанесения лёгким колющим клинком серьёзной раны уколом в руки или ноги не высока).

Огнестрельные раны

Огнестрел — самый «любимый» травматологами вид раны. (режим сарказма off) Пули и осколки проделывают в человеке самые глубокие, самые непредсказуемые, самые разнообразные и самые труднозаживающие дырки. Поэтому, с одной стороны, изобретение огнестрела сильно продвинуло медицину, а с другой — сколько народу полегло… Да, конечно, стрелы, копья, топоры и клинки тоже не подарок. Да, они увечат и убивают. Но даже самые жестокие орудия неогнестрельного убийства имеют в запасе только три поражающих фактора: боль, кровотечение и иногда — дробление тканей (инфекция и яд считается отдельно). Огнестрел же сочетает в себе следующие факторы поражения:

• Боль
• Кровотечение
• Ударная волна
• Энергия бокового удара при кувыркании и «рыскании» пули в тканях
• Вихревой поток воздуха, втягивающего в рану всякую дрянь.
• (при выстреле в упор) Раскаленное облако пороховых газов.

Рассмотрим же в деталях, что происходит с человеком, в которого попадает пуля. Для простоты возьмем попадание в мышцу руки или ноги, при котором пуля не задела ни кость и ни один крупный сосуд. Для простоты же не будем заморачиваться вопросом об энергетике пули и вообще баллистикой. Просто скажем, что пуля из ствола вылетает со сверхзвуковой скоростью и выше, зависит от типа оружия, но в любом случае не ниже 300 м/с.^[5] При движении в теле ее скорость падает экспоненциально, но какое-то время она движется со скоростью не менее 150 м/с и при этом «рыскает». МТА любят козырять знаниями о пулях со смещенным центром тяжести и насечками, но даже обычная стандартная пуля из «мелкашки» отнюдь не идеальна по форме, она деформируется при выстреле, в полете ее раскручивает отнюдь не идеально по оси вращения и при попадании в тело она деформируется снова, и вся эта неидеальность умножается на скорость и массу снаряда. В теле пуля движется не по прямой, а по раскручивающейся спирали^[6]. Поэтому выходное отверстие всегда больше входного. И оно не обзательно будет «напротив» входного. И не обязательно будет вообще. Непредсказуемость лечения и его результата — одна из причин, по которым медики «любят» огнестрел.

Из-за раскручивания пули в теле человека образуется «пульсирующая полость». Раневой канал пули в разрезе имеет форму изогнутого веретена, его самое «толстое» место и есть пульсирующая полость. Почему она пульсирующая, скажем ниже, а пока ограничимся тем, что в этом месте ткани человека превращаются в фарш, благодатный материал для размножения бактерий и развития сепсиса.

Это что касается повреждений, наносимых собственно снарядом. А ведь есть еще ударная волна. Мы из чего состоим на 80 %? Из воды. Поэтому когда пуля влетает в человека на своей офигенской скорости, по человеку от раневого канала в стороны идет волна. Наибольшей мощности она достигает в том месте, где самая «толща» пульсирующей полости, именно здесь пуля «отдает» максимум своей энергии (отчего полость и называют пульсирующей — там получается что-то вроде «эха»: упругие ткани тела стремятся схлопнуться, а «фарш», которым начинена полость, получил энергию пули и гонит волну, в результате чего все это место как бы пружинит).

Каковы последствия распространения ударной волны в теле? Все ткани в окрестностях раны превращаются в один сплошной синяк. В лучшем случае. Это минимум, которым человек отделается, если ему повезет. Если же ему не повезет, то ударная волна порвет и раздробит то, что не порвала и не раздробила сама пуля: суставы, сухожилия, внутренние органы и крупные сосуды.

Но на этом не конец. Ведь пуля движется, рассекая воздух, а за ней образуется вихревой поток. Который втягивает в рану мельчайшие фрагменты одежды, грязь, пыль, микроорганизмы, куски кожи самого раненого, да что угодно. И вся эта прелесть попадает в фарш, которым набита пульсирующая полость. Посевная среда для будущей гангрены

Ну и если выстрел был сделан в упор, то сверху все это заполировано пороховым ожогом. Красота-а-а!

Что происходит с человеком непосредственно в момент попадания пули? Он падает. Даже легкое ранение даже по касательной валит человека на землю. Как правило. Есть исключения, но на то они и исключения. Пуля весом в 10 грамм на скорости 300 м/с бьет с силой 45-килограммового молота. Нужно быть реальным кабаном, чтобы устоять на ногах. Обычного человека такой удар не только валит, но и оглушает на секунду-другую. И это самое лучшее, что с ним происходит, потому что чувствовать все вышеописанное в реальном времени — ну его к черту. Как правило, ощущения начинаются в тот момент, когда пуля уже закончила свое черное дело, и либо вышла из организма, либо в нем осталась и успокоилась. Независимо от этого раненый чувствует боль, и это боль такой силы, что развивается шок (см. выше). Шок и огнестрельное ранение — лучшие друзья, они почти никогда не расстаются.

На что способен человек в эректильной фазе шока, вы уже знаете. Так и рождаются легенды про русских солдат, которых нужно два раза застрелить, а потом еще и подтолкнуть, чтоб они упали. Эректильная фаза шока — отличный обоснуй, если автору нужно, чтобы раненый герой немножко погеройствовал. Вот только она не может длиться часами, неизбежно наступает торпидная фаза (см. выше).

Допустим, наш герой был вовремя подобран друзьями, перевязан и накачан противошоковыми средствами (для средневекового сеттинга покатит спиртное). Но мы-то знаем, что даже при самом лучшем раскладе у него в раневом канале — полость, набитая его же собственным фаршем, который медленно, но верно начинает разлагаться и заражать организм. А вокруг раневого канала у него — синяк, причем в непосредственной близости от раневого канала эти ткани тоже начинают отмирать — они повреждены слишком сильно, чтобы восстановиться самостоятельно. По-научному эти зоны называются «зоной контузии» (ткани непосредственно возле раневого канала, которые обречены на отмирание) и «зоной сотрясения» (ткани чуть подальше, которые еще восстановятся).

В средние века это приводило врачей в недоумение: отчего люди, получив пулю вроде бы в не очень опасное место и без видимых поначалу последствий после перевязки все равно мучительно умирают на третий-четвертый день? Почему раны гноятся с такой страшной силой? Что за притча? Одни считали, что пороховые газы и свинец ядовиты сами по себе, и пулю нужно любой ценой извлечь из тела (тогда энергетика пуль была пониже, форма — не столь аэродинамична и они часто застревали в теле). Другие полагали, что не обошлось без дьявола и что огнестрел сам по себе — его изобретение. Но надо сказать, что от первого заблуждения было больше пользы, чем от второго. Да, в раны лазали нестерильным инструментом. Да, их было принято заливать кипящим маслом и смолой. Но при этом все-таки извлекалась пульпа (фарш) и хоть какая-то дезинфекция обеспечивалась (а некроз тканей усугубить уже было трудно, и очищением ран занимались личинки мух). И если пациент переживал собственно лечение, то у него появлялся шанс дожить до старости.

Эти шансы серьезно повысил доктор Амбруаз Паре. Он первым понял, что никакой яд в тело больного пулей не вносится и что не обязательно любой ценой ее выковыривать — она либо выйдет с гноем сама, либо закапсулируется, и хрен с ней. Он же догадался использовать для дезинфекции не кипящее масло, а, по рецепту древних римлян, скипидар.

Следующий шаг вперед сделал доктор Пирогов. Он предложил вообще не дожидаться, пока пораженные пулей ткани воспалятся, а иссекать их сразу. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита». Решительный был мужчина. С тех пор врачи так и делают.

Итак, пораженные ткани благополучно иссекли, пульпу вычистили, от нагноения и сепсиса Бог миловал. Но ударная волна при прохождении пули разорвала множество капилляров и мелких сосудов. Поэтому кровоснабжение пораженной мышцы сильно затруднено, и рана заживает гораздо, гораздо медленнее, чем рана той же глубины/ширины, но нанесенная холодным оружием. Не забудем также, что изрядный кусок мышцы добрый доктор отхватил, чтобы спасти нашему герою конечность. И вполне может случиться, что эта мышца полностью не восстановится никогда. Скажите большое спасибо, если не атрофируется.

А ведь мы взяли самый «дешевый» вариант — ранение в мышцу без повреждения кости. Ни тебе осколков оной кости в неположенных местах, ни тебе содержимого кишок в легком…

У вас может возникнуть вопрос «как вообще в таком случае кто-то выживает после пулевого ранения?» Что ж, устроим пятиминутку оптимизма.

На самом деле тело человека — весьма неоднородная среда. Разные органы имеют разную плотность и «проходимость». У пуль разного типа, выпущенных из разного оружия и расстояния, в свою очередь, разная убойная и останавливающая сила. Поэтому, скажем, при прохождении пули через легкое, пульсирующая полость либо вообще не образуется, либо оказывается совсем маленькой: ткань легких не упруга и не «сопротивляется» пуле, пропускает ее, как бумага. Невероятно, но факт: ранение в грудь может оказаться легче, чем ранение в мышцу, при котором не задета кость. Нечто похожее можно сказать об органах брюшной полости: они не упруги и там не образуется пульсирующая полость. 75 % раненых в живот удается спасти (именно сейчас спасти, до пенициллина, как писалось выше, это была практически гарантированная смерть от сепсиса, если пуля задела кишки).

Как нет на свете двух одинаковых людей, так нет двух одинаковых огнестрельных ранений. Можно погибнуть, если отстрелят палец на ноге, а можно выжить, получив пулю в башку. Исход зависит от тысячи переменчивых факторов.

Об осколочных ранениях можно сказать все то же самое, что и об огнестрельных, с одной добавкой: осколки могут принимать самую дикую форму, двигаться внутри тела по самым диким траекториям и превращать работу хирурга в паззл, ставка в котором — человеческая жизнь.

• Общее соображение вдогонку. Примерно в конце 19 века господа стратеги сообразили, что ранить вражеского солдата — гораздо выгоднее, чем убить или искалечить. Убитый друг Вася побуждает в солдате стремление отомстить за него, раненый друг Вася лежит и стонет, чем деморализует. Раненый надолго выходит из строя, но при этом продолжает числиться на довольствии, требует ухода и реабилитации, что нам на руку. Кроме того, если он не искалечен, он меньше зла держит на вчерашних врагов, что опять же выгодно, ибо вчера вы враги, а сегодня уже, глядишь, союзники и торговые партнеры. Словом, когда профит и гуманизм ходят рука об руку, нет силы, способной им помешать. Поэтому при разработке боеприпасов для вооруженных сил и полиции упор делался и поныне делается на повышение останавливающего действия пули и понижение убойного^[7]. А вот при разработке охотничьего оружия исходят из совершенно обратных соображений: зверя не нужно деморализовать, его нужно убить. Что запрещено на войне — разрывные пули, пули со смещенным центром тяжести, мощнейшие штуцера хрензнаетсколькисотого калибра — все это считается легальным в качестве охотничьего оружия. Поэтому самые тяжелые клиенты травматологов в мирное время — жертвы несчастных случаев на охоте и дружеских разборок с применением охотничьего оружия. Да послужит это вам информацией к размышлению.