2020-08-05
276
Наиболее часто отек легких развивается при нарастающей острой застойной левосторонней недостаточности сердца.
По определению P. Wood (1956), острая застойная сердечная недостаточность - состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение в организме, несмотря на удовлетворительное наполнение венозной кровью. Иначе говоря, острая застойная сердечная недостаточность развивается при нарушении насосной функции сердца.
Неспособность левого желудочка перекачивать поступающую к нему кровь приводит к повышению гидростатического давления сначала в легочных венах, а затем и артериях. Равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением нарушается, ток жидкости из легочных капилляров в интерстициальную ткань увеличивается. До определенных пределов повышение транссудации жидкости в легочную ткань компенсируется усилением лимфооттока.
При гидростатическом давлении в легочных капиллярах свыше 30 мм рт.ст. развивается интерстициальный, а затем альвеолярный отек легких.
Возникновение отека легких приводит к дыхательной недостаточности, механизмы которой многогранны и включают нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, снижение сердечного выброса, наличие шунтов, обструкцию дыхательных путей пеной.
Вследствие дыхательной недостаточности развивается гипоксия, способствующая повышению проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и транссудации жидкости в альвеолу, а также оказывающая негативное действие на миокард. Кроме того, гипоксия вызывает стрессорную активацию кровообращения (гиперкатехоламинимию), в результате которой происходит дальнейшее увеличение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, а лимфоотток снижается. Другим следствием гиперкатехоламинимии является повышение тонуса периферических артерий, т.е. сопротивления сердечному выбросу, что приводит к дальнейшему снижению последнего, замыкая порочный круг.
Неотложная помощь
Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных, зависящих от его патофизиологических особенностей и уровня АД.
Срочные универсальные меры жизнеобеспечения включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинимией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).
Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовые канюли. Использование масочной методики нежелательно, так как она тяжело переносится больными, страдающими от удушья.
Для устранения гиперкатехоламинимии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам). Высокоэффективны наркотические анальгетики (особенно морфин).
Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30% раствора этилового спирта или 2 – 3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% р-ра глюкозы.
Терапевтическая ценность указанных методов сомнительна. Более действенно вливание 2 – 4 мл 96 % р-ра этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой. Из-за опасности осложнений (ожог слизистой и др.) применения этого способа пеногашения следует всячески избегать. Эндотрахеальное введение спирта допустимо лишь в исключительных случаях, при неэффективности других методов лечения и бурном, обильном выделении пены.
Для спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ больной осуществляет выдох через трубку, опущенную на 6 – 8 см под воду. Такая несложная процедура способствует увеличению противодавления фильтрации в альвеолах, затрудняет пропотевание транссудата, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, снижает кислородную «цену» дыхания, улучшает диффузию газов через альвеолокапиллярную мембрану.
Специальные меры неотложной терапии при острой застойной сердечной недостаточности, кардиогенном отеке легких базируются на том, что указанные осложнения возникают в результате несостоятельности насосной функции сердца.
Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов:
· Сократительной способности миокарда
· Постнагрузки
· Преднагрузки
