Матеріали щодо методичного забезпечення заняття

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

       Кафедра Внутрішньої медицини № 3з курсом сестринської справи

 

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

з практичного заняття для студентів

 

           Навчальна дисципліна «Внутрішня медицина»

                                      

МОДУЛЬ № 4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»

 

Змістовий модуль №2 «Невідкладні стани в пульмонології та алергології»

 

Тема № 43 «Ведення хворого з анафілактичним шоком та набряком

                                                      Квінке»                 

 

Курс VI                                                               Факультет Медичний

 

 

                                                             Затвержено на методичній нараді

                                                            кафедри «»________ 200__р.            

                                          Протокол № ___.

                                          Зав. кафедри______________(П.,І.,Б.)

                                                                      /підпис/

 

Одеса – 2013 р.

 

Модуль №4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»

Змістовий модуль№2 «Невідкладні стани в пульмонології та алергології»

1.Тема практичного заняття № 43: Ведення хворого з анафілактичним шоком та набряком Квінке «» -2 год.

2. Актуальність теми:

Анафілактичний шок (АШ) - це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної й периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю тощо). АШ є системним алергічним процесом, який виникає в результаті реакції антиген-антитіло в сенсибілізованому організмі та має вияви гострого судинного колапсу. Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна, інсектна й харчова алергія. Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу, який може зберігатися від 6 часів до 2-3 діб.

3. Цілі заняття:

3.1. загаль ні цілі:

- ознайомитися з основними етіологічними чинниками анафілактичного шоку та набряку Квінке; сформувати уявлення про важливість своєчасної діагностики та надання сучасної невідкладної допомоги.

3.2. Виховні цілі:

- розвинути уявлення о впливі екологічних та соціальних факторів, устрою життя на формування патологічної алергічної домінанти;

- сформулювати деонтологічні правила при роботі з хворими на анафілактичний шок та набряк Квінке та основи психотерапевтичного підходу до хворих та їх родичів;

- розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій при роботі з хворими на анафілактичний шок та набряк Квінке.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:

-  визначення, причини розвитку анафілактичного шоку та набряку Квінке;

- механізми формування алергічних реакцій;

- клінічні прояви анафілактичного шоку та набряку Квінке;

- сучасні підходи до діагностики анафілактичного шоку та набряку Квінке;

- принципи надання невідкладної допомоги при анафілактичного шоці та набряку Квінке;

 

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:

- провести диференційну діагностику анафілактичного шоку та набряку Квінке з іншими станами, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом;

-  визначити стратегію лікування кожного конкретного випадку та надати

    конкретні рекомендації хворому;

-  уміти надати невідкладну допомогу хворому з анафілактичним шоком та набряку Квінке;

 .

4.. Матеріали до аудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте­грація).

№	Дисципліни	Знати		Вміти
1	2	3		4
1.	Попередні дисципліни
1.1	Анатомія (нормальна)	Анатомія бронхолегеневої системи
1.2	Патологічна анатомія	Закономірності формування емфіземи легень
1	2		3	4
1.4	Патологічна фізіологія	Основні патогенетичні механізми формування алергічних реакцій
1.5	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Особливості опитування, огляду та об’єктивного обстеження у пацієнтів з алергічними реакціями; сучасні методи діагностики імунологічного статусу.		Провести опитування, огляд та обстеження хворого з алергічними реакціями. Інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень.
1.6	Фармакологія	Основні класи, які використовують в алергології		Вміти виписати у рецептах препарати вказаних груп
1	2	3		4
2.	Внутрипредметні інтеграції
2.1	Кардіологія	Особливості формування та патогенезу гемодинамічних розладів у хворих з алергічними реакціями.		Виявити у хворого можливе враження серцево-судинної системи

 

5. Графологічна структура теми

Згідно з МКХ-10 виділяють наступні клінічні варіанти АШ: анафілактичний шок не уточнений; анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти; анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки; анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.

Основою патогенезу АШ є гіперчутливість негайного типу, яка зумовлена антитілами класу Е та G (IgЕ та IgG). За класифікацією Gell et Coombs - це алергічна реакція I типу або гіперчутливість анафілактичного (реагінового) типу.

 Тяжкість клінічної картини АШ визначається в основному ступенем і швидкістю розвитку гемодинамічних порушень. Бронхоспазм має важливе значення в клінічній картині АШ, однак необоротні зміни в організмі наступають внаслідок судинного колапсу й циркуляторної недостатності, а також набряку легенів, гортані, мозку.

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

- порушення гемодинаміки;

- порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);

- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

- шкірний висип (кропив'янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Клінічна картина АШ в деяких випадках може бути схожою з психопатологічними станами (непритомність, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізований прояв медикаментозної алергії. Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгеноконтрасних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів МАШ розвивається негайно, при пероральному - через 30-60 хвилин.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу, який може зберігатися від 6 часів до 2-3 діб.

 Одне з перших місць по здатності викликати розвиток ангіоневротичного набряку займають інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту (каптоприл, эналаприл, раміприл й ін.) та моксонидин. У зв'язку із цим протипоказане застосування препаратів цієї групи у хворих з ангіоневротичним набряком будь-якої природи в анамнезі.

Постійна поява нових елементів набряку Квінке, їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про формування хронічного набряку Квінке. Тривалість захворювання зазвичай не перевищує 6 тижнів, протікає 8-10 місяців, часто рецидивує. В 43% хворих відмічається еозинофілія, в 40% - лейкоцитоз, в 32% - прискорена ШОЕ. В 72% хворих виявляється патологія носоглотки, в 78% - патологія шлунково-кишкового тракту.

Небезпечним є набряк Квінке в області гортані, який зустрічається в 25% всіх його випадків. Виникнення набряку гортані проявляється охриплістю голосу, "гавкаючим" кашлем, утрудненим диханням, інспіраторно-експіраторною задишкою, шумним і стридорозним диханням, ціанозом обличчя, тривогою хворих. Якщо набряк поширюється на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастичний синдром й є вірогідною смерть від асфіксії. При легкій і середній важкості набряк гортані триває від 1 години до доби.

Лікувальні заходи при анафілактичному шоці любого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу. Згідно до протоколу надання невідкладної допомоги вони повинні включати:

1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого. У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, отрута комахи при укусах) слід накласти джут вище місця введення АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джут на 1-2 хв.), прикласти до цього місця лід на 15 хв.; обколоти це місце 0,3 - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв’язати (промивання шлунку, введення сорбенту – активованого вугля, аеросилу, поліфепану), в подальшому призначити послаблюючі, очищуючи клізми.

2. Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу і дихання. Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 - 0,5 мл (при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливо внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв.. (1 мл в хв.). При необхідності швидкість введення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем тиску.

Окрім цього доцільно наводнювати хворого, включивши до інфузійних коктейлів полііонні розчини.

3. Компенсація адренокортикальної недостатності, що виникла. З цією метою проводиться введення глюкокортикостероїдів внутрішньовенне - гідрокортизону (4 мг/кг), преднізолону (1-2 мг/кг) кожні 6 годин.

4. Нейтралізація і інгібіція в крові медіаторів алергічної реакції. З цією метою корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.

5. Підтримка життєво важливих функцій організму чи реанімація при вкрай важких станах чи клінічній смерті.

Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тести.

  Контрольні питання:

1. Назвіть основні типи анафілактичних реакцій.

2. Перелікуйте основні патофізіологічні ефекти стимуляції Н1- гістамінових рецепторів. 

3. Які лікарські засоби викликають найбільший відсоток анафілактичного шоку та чому?

4. Дати основні клінічні ознаки: а) типової форми анафілактичного шоку; б) астматичного варіанту; в) гемодинамічної форми; г) абдомінальної форми; д) церебрального варіанта.

5. Дайте визначення набряку Квінке.

6. Назвіть основні лікувальні заходи надання невідкладної медичної допомоги при АШ.

7. Чому адреналін є препаратом вибору при анафілактичному шоку?

8.  Які властивості глюкокортикостероїдів зумовлюють необхідність їх застосування при анафілактичному шоку?

9.  У яких періодах анафілактичного шоку не показане застосування антигістамінних засобів?

10.  Що таке анафілактоїдний шок та чим він відрізняється від анафілактичного?

11. Назвіть основні лікувальні заходи надання невідкладної медичної допомоги при набряку Квінке.

 

Тестові завдання:

1. Хворому 44 років на гостру пневмонію введено внутрішньом’язово цефамизин. Після проведення ін'єкції стан хворого різко погіршився: з'явилась задишка, хворий покрився холодним потім і втратив свідомість. Пульс 140 за хв., слабкого наповнення, АТ 80/40 мм рт ст. Яке ускладнення найбільш імовірно виникло у хворого?

А.Тромбоемболія легеневої артерії.

B. Медикаментозний анафілактичний шок.

C. Запаморочення.

D. Інфекційно-токсичний шок.

E. Сироваткова хвороба.

  2. Хворій на гостру бронхопневмонію було зроблено внутрішньо м’язову ін’єкцію пеніциліну. Через 30 хвилин з’явився ціаноз губ, гіперемія обличчя, тахікардія, зниження АТ. Лікар зробив висновок, що у хворої розвинувся анафілактичний шок. Яка із біологічно активних речовин має відношення до механізму розвитку анафілактичного шоку в даному випадку?

А.Адреналін

B. Гастрін

C. Гістамін

D. Ренін

E. Інсулін

  3. У жінки спостерігаються пастозність повік, губ, шиї, слизової оболонки язика, кашель, задишка, блювота, що виникли після того, як вона з'їла помаранчі. Раніше на помаранчі виникали висипання на шкірі, свербіння. Який патогенетичний механізм являється провідним у розвитку набряку у жінки?

А. Підвищення гідростатичного тиску крові в капілярах.

В. Порушення лімфо відтоку.

С. Підвищення проникливості капілярів.

D. Зниження онкотичного тиску крові.

Е. Підвищення онкотичного тиску тканинної рідини.

4.Чоловік закапав в обидва ока краплини що вміщують пеніцилін. Через декілька хвилин з’явилися набряк повік, губ, щік, кашель, задишка. Для якого з перелічених станів характерна наявна клінічна картина?

А. Анафілактичний шок.

В. Набряк Квінке.

С. Колаптоїдний стан.

D. Напад бронхіальної астми.

Е. Ідіосинкразія.

    5. Хворий скаржиться на утруднення подиху, печіння й біль у горлі, захриплість, чоловік похлинувся при прийомі води. Годину назад під час їжі кавуна його укусила оса. В анамнезі харчова й медикаментозна алергія. При огляді різкий набряк язику, який із трудом міститься в роті, температура 37,3° С, тахікардія, зниження АТ. Хворий потребує негайного введення:

А. Глюканату кальцію.

В.Супрастину.

С. Еуфіліну.

D. Адреналіну.

С. Фуросеміду.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках:

- основна:

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Т.3: Уч.—К., 2010. – С.1251-1275.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – 351с.

- додаткова:

1. Новиков Д.К., Сергеев, Ю.В., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия. Москва, 2001, 314с.

2. Патерсон Р., Грєммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. М: Гэотар Медицина, 2000 –768 с.

3. Пухлик. Б.М. Элементарная аллергология. Винница, 2002, 145 с.

4. Пухлик Б.М. Алергологія. Навчальний посібник. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. – 240 с.

6.3. Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

 

№№ п.п.	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1	2	3	4
1.	Визначення анафілактичного шоку та набряку Квінке	Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Т.3: Уч.—К., 2010. – С.1251-1275.	Анафілактичний шок (АШ) - це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної й периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю тощо). Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу, який може зберігатися від 6 часів до 2-3 діб.
2.	Клінічна картина АШ	Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Т.3: Уч.—К., 2010. – С.1251-1275.	Клінічна картина АШ в деяких випадках може бути схожою з психопатологічними станами (непритомність, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.
3.	Алгоритм надання невідкладної допомоги	Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Т.3: Уч.—К., 2010. – С.1251-1275.	1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого. 2. Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу і дихання 3. Компенсація адренокортикальної недостатності 4. Нейтралізація і інгібіція в крові медіаторів алергічної реакції. 5. Підтримка життєво важливих функцій організму чи реанімація при вкрай важких станах чи клінічній смерті.