Клинические методы исследования функций поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и ДПК

К основным клиническим методам исследования функций данного отдела пищеварительной системы относятся методы диагностической визуализации – УЗИ, рентгенография; зондовые – ЭГДС и лабораторные биохимические методы.

УЗИ дает возможность визуализировать ПЖ, печень и желчный пузырь. При этом оценивают форму, контуры, структуру и размеры органа, состояние паренхимы печени (наличие разрастания соединительной ткани – цирроз печени), двигательную активность желчного пузыря, диагностируют и оценивают выраженность моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы, а также выявляют наличие очаговых изменений (кист, опухолей). При подозрении на наличие у больных панкреатитом абдоминального ишемического синдрома целесообразно с помощью ультразвуковой доплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Рентгенография направлена на выявление обызвествлений в ПЖ и камней в ее протоках. Также возможно выявление косвенных признаков воспалительного или опухолевого поражения железы (изменение положения смежных органов и др.). Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы включает контрастную холецистографию в состоянии функционального покоя и после желчегонного завтрака. На рентгенограммах определяют форму, размеры, положение желчного пузыря и желчных ходов, что позволяет выявить пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинезии.

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ) позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру органа в разных проекциях, а также взаимоотношение с соседними органами и тканями. Они дают возможность распознать увеличение и деформацию печени, ПЖ, расширение желчных протоков, повреждение ткани органа и выявить объемные образования (первичные и метастатические опухоли, кисты и абсцессы) печени. Для получения дополнительной информации в некоторых случаях при проведении КТ используют внутривенное введение контрастного вещества.

Ангиография ПЖ (панкреатография) и печени – метод контрастирования сосудов, позволяющий получить изображение сосудистого рисунка паренхимы органа. Она наиболее информативна при подозрении на опухоль или кисту ПЖ и незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, идентификации очаговых поражений. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений.

Ведущую роль в изучении морфологии ПЖ играют КТ и УЗИ, в исследовании протоковой системы – ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), в оценке функционального состояния железы – радионуклидные методы, а ее сосудистой архитектоники – ангиография. Все остальные методики имеют вспомогательное значение.

РПХГ относится к зондовым методам исследования и позволяет через тонкий рентгеноконтрастный зонд ввести в устье протоков водорастворимые контрастные вещества и получить рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков.

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ проводят, применяя биохимические методы, количественно определяя содержание ферментов (амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора ά₁-антитрипсина, химотрипсина, эластазы и др.) в сыворотке крови и моче, бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом в условиях базальной и стимулированной секреции, а такжекопрологическое исследование (анализ кала).

При многих заболеваниях ПЖ, сопровождающихся ее внешнесекреторной недостаточностью (хронический панкреатит, рак ПЖ и др.), обнаруживают снижение базальной панкреатической секреции, а также содержания ферментов и бикарбонатов. Сходные отклонения сопровождают и вторичные изменения функции ПЖ, развивающиеся присахарном диабете, желчнокаменной болезни, холецистите, гепатите и др.).

О состоянии внешней секреции ПЖ косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качественное копрологическое исследование. Симптомами недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ являются хроническая диарея с увеличением общего количества каловых масс (в норме не более 250 г/сутки), стеаторея (выделение непереваренного жира с каловыми массами), креаторея (появление непереваренных мышечных волокон в кале) и др. При этом наблюдается повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Также необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике.

Эластазный копрологический тест позволяет выявить экзокринную недостаточность ПЖ в 93% случаев уже на ранних стадиях заболевания. В отличие от остальных ферментов эластаза не инактивируется при транзите по кишечнику. Снижение содержания эластазы в кале характерно только для экзокринной недостаточности ПЖ.

Для изучения инкреторной и экскреторной функций ПЖ используют радиоиммунные методы, позволяющие определить в крови содержание ферментов, инсулина, глюкагона (а при необходимости также АКТГ, кальцитонина и др.), гастроинтестинальных гормонов и БАВ (С-пептида, гастрина, соматостатина, ВИП, ПП, серотонина, гистамина и др.). На основании этих тестов производится диагностика гормонально-активных опухолей железы и распознавание причин гипогликемического синдрома.

Для исследования функций гепатобилиарной зоны такжеприменяют УЗИ, в том числе с использованием функциональных проб; контрастную рентгенографию; КТ, МРИ и зондовые методы: дуоденальноезондирование; ЭГДС; лабораторные биохимическиеметоды.

Для получения информации о структуре печени проводят биопсию, которая позволяет определить стадию воспаления печени при гепатите С, степень ее повреждения и величину фиброза, что является важным при прогнозировании развития болезни.

Дуоденальноезондирование с последующим биохимическим исследованием желчи позволяет диагностировать нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики билиарного тракта.

Для оценки состояния желчевыводящей системыприменяется метод фракционного дуоденального зондирования, которое проводят утром натощак, извлекая дуоденальное содержимое каждые 5-10 мин. Все три фракции желчи («А», «В», «С») подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию. Наибольшее диагностическое значение имеет исследование пузырной желчи (порция «В»).

Исследуют цвет желчи, ее прозрачность, плотность и рН. Уменьшение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что может встречается при гипокинетических дискинезиях желчного пузыря и приводить к возникновению желчнокаменной болезни. Изменение рН желчи в кислую сторону свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях.

Микроскопическое исследование желчи проводят сразу после получения материала, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл. При этом можно обнаружить клеточные элементы (лейкоциты, эпителий), кристаллические образования, паразитов.

Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток: для холециститов характерно наличие высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов (воспаление желчных протоков) – мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в ДПК – крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.

Появление в дуоденальном содержимом большого количества кристаллов холестерина и кристаллов жирных кислот, м икролитов (образований, состоящих из солей кальция, слизи и небольшого количества холестерина), кальция билирубината свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи и возможном возникновении желчнокаменной болезни, а определение холатохолестеринового коэффициента (соотношения концентрации желчных кислот и холестерина в желчи) позволяет судить о предрасположенности к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Выявление паразитов (лямблии и др.) в желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или ДПК.

Бактериологическое исследование желчи. Нормальная желчь стерильна. При различной патологии при посеве желчи на специальные питательные среды может быть обнаружен рост кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и других бактерий.

К наиболее распространённым биохимическимпоказателям, учитываемым при обследовании больных с патологией гепатобилиарной системы, относятся (табл. 1) активность щелочнойфосфатазы (ЩФ) и сывороточных трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ); общее содержание белка плазмы и билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), а также его фракций (прямого и непрямого).

Исследованиежелчныхпигментов. Уровень билирубина в сыворотке повышается как при холестатических, так и при печёночно-клеточных поражениях и сопровождается повышением активности печёночных ферментов.

 

 

Изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке (без повышения активности ферментов) может носить наследственный (семейный) характер или быть следствием гемолиза. Изменение окраски кожных покровов с характерной желтой пигментацией кожи, слизистых оболочек и склер обычно развивается при повышении уровня билирубина более 35 мкмоль/л.

Определяют концентрациюнеконъюгированного билирубина (непрямой фракции) и конъюгированного (прямого) билирубина в сыворотке.

Окраска кала и мочи помогает осуществить дифференциальный диагноз у больных желтухой. Обесцвеченный кал свидетельствует о холестатическом варианте желтухи, но может также встречаться при паренхиматозных поражениях. При гемолитической желтухе окраска кала нормальная. В моче здоровых людей и больных с неконъюгированной гипербилирубинемией билирубин не выявляется. У больных с холестатическим поражением печени часть связанного билирубина плазмы выводится с мочой, придавая ей тёмный цвет. Для определения концентрации связанного билирубина в моче применяют индикаторные полоски, которые очень удобны и дают довольно точные результаты.

Уровень альбумина и протромбина в сыворотке позволяет оценить синтетическую функцию печени. Их снижение отражает нарушение синтеза белков, хотя может быть вызвано потерей белка через кишечник или с мочой. У здорового человека в печени ежедневно образуется приблизительно 10 г альбумина, в то время как при циррозе печени – лишь около 4 г.

К дополнительным методам относятся вирусологические (определение маркёров вирусов гепатита) и иммунологические (определение антимитохондриальных антител) исследования.

Профилизация знаний

Педиатрия и гериатрия. Развитие ПЖ продолжается в первые месяцы постнатального онтогенеза. Уже в этот период протеолитическая активность поджелудочного сока находится на довольно высоком уровне, и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума к 7-ми годам жизни. Липолитическая активность сока также увеличивается к концу первого года жизни и остается высокой до 9-ти летнего возраста. Амилолитическая активность от рождения до 1 года увеличивается в 3-4 раза, достигая максимума в возрасте 6-9 лет.

В пожилом возрасте в панкреатическом соке уменьшается содержание протеолитических ферментов, липазы, амилазы. Снижается и реакция ПЖ на стимуляцию гормонами и соляной кислотой.

Возрастные изменения органов пищеварения тесно связаны с онтогенезом печени – центрального органа промежуточного метаболизма человека. Печень ребенка выделяет желчь с первого дня после рождения, причем количество желчи в раннем возрасте, вполне достаточно для осуществления пищеварения эмульгированного жира молока. Реакция пузырной желчи с возрастом меняется от слабощелочной у детей до почти нейтральной у взрослых. С возрастом увеличивается способность пузыря концентрировать желчь. Из-за незрелости центральной нервно-рефлекторной регуляции у детей чаще, чем у взрослых развиваются нарушения моторной функции в виде различных дискинезий, а из-за грубых нарушений в диете – ацетонемические состояния (появление кетоновых тел в крови). В пожилом возрасте моторная функция желчного пузыря становится слабее, снижается детоксикационная способность печени.

Фармакология. При различных нарушениях процессов пищеварения, связанных с недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ, нарушениями диеты применяют комплексные ферментные препараты.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, можно разделить на три группы:

1) желчегонные (усиливающие образование желчи и желчных кислот – холеретики и, способствующие выделению желчи в ДПК – холекинетики). К холеретикам относят препараты, содержащие желчные кислоты и желчь (аллохол), растительные вещества – цветки бессмертника, кукурузные рыльца, синтетические вещества. Эта группа препаратов, раздражая слизистую кишечника, стимулирует образование желчи. Холекинетики способствуют опорожнению желчного пузыря, например магния сульфат; другая подгруппа – спазмолитики (но-шпа, папаверин), понижают тонус сфинктера Одди и способствуют расслаблению желчного пузыря.

2) гепатопротекторы – повышают устойчивость клеток печени к неблагоприятным воздействиям (вирусы, тяжелые металлы, токсины и др.).

3) холелитолитическиесредства – производные дезоксихолиевой кислоты, снижают содержание холестерина в желчи, а также растворяют холестериновые камни в желчном пузыре.

Большая часть различных лекарственных препаратов подвергается биотрансформации в печени под действием ее ферментативных систем. В связи с этим дозы некоторых препаратов при пероральном приеме должны быть больше, чем при внутривенном введении для достижения необходимого терапевтического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. Задание 1. Заполнить таблицу, указав количество, рН, состав поджелудочного сока и желчи

Поджелудочный сок	Желчь

 

2. Задание 2. Определение ферментативных свойств поджелудочного сока

Материал и оборудование: сок поджелудочной железы, фибрин, 1% растворы вареного и сырого крахмала, 0,5% раствор HCI, раствор йода, набор пробирок, водяная баня.

Ход работы:

1. Пять пробирок заполнить по схеме:

№	Поджелудочный сок	0,5 % р-р HCl	1% р-р cырой крахмал	1% р-р вареный крахмал	Фибрин	Йод	Результат
1.	1 мл	-	-	-	+	-
2.	1 мл	2 мл	-	-	+	-
3.	1 мл кипяченого сока	-	-	-	+	-
4.	1 мл	-	1 мл	-	-	+
5.	1 мл	-	-	1 мл	-	+

 

2. Все пробирки поставить на 1 час в водяную баню + 37ºС, после чего в 4 и 5 пробирки добавить по 1 капле йода. По окраске с йодом определить степень расщепления крахмала. При добавлении спиртового раствора йода к жидкости, которая содержит крахмал, последняя приобретает сине-фиолетовую окраску, продукты гидролиза – декстрины – дают красноватую окраску.

3. Записать результаты.

4. Сделать выводы, отметив условия, при которых осуществляется гидролиз белков и углеводов.

3. Задание 3. Изобразитьрефлекторную дугу, по которой осуществляется регуляция секреции поджелудочного сока и желчевыделения

4. Задание 4. Заполнить таблицу, указав функции печени и желчи

Функции печени	Функции желчи

 

5. Задание 5. Демонстрация действия липазы поджелудочной железы в зависимости от наличия или отсутствия желчи (виртуальная лаб. работа – см. программу «Виртуальная физиология» на DVD)

1. В пробирку с растительным маслом (субстрат) добавляют липазу поджелудочной железы и оценивают активность фермента при наличии, а затем при отсутствии желчи. Для выявления гидролиза субстрата используют фенолфталеин в качестве индикатора рН среды – красный цвет указывает на щелочную реакцию. Такой анализ позволяет определить содержание жирных кислот в порции триглицеридов после гидролиза, ориентируясь на окраску.

2. Заполнить таблицу.

Пробирка	Растительное масло	Желчь	Липаза	Фенолфталеин	Реакция
1	+	+	+	+
2	+	+	-	+
3	+	-	+	+

3. Сделать вывод об активности липазы поджелудочной железы в зависимости от наличия или отсутствия желчи.

 

6. Задание 6. Клинические методы исследования функций печени. Дуоденальное зондирование (раздаточный материал)

1. Оценить результаты дуоденального зондирования, основываясь на сравнении с данными таблицы:

Порции	Вид желчи	Цвет	Уд. вес	рН	Количество	Билирубин
Порция А	дуоденальная желчь с примесью сока 12-перстной кишки	светло-желтая	1,007- 1,015	7,2-7,5	15-20 мл	0,3-0,6 г/л
Порция В	пузырная желчь (после введения магнезии)	темно-оливковая	1,016- 1,034	6,5-7,3	40-60 мл	1-2 г/л
Порция С	печеночная желчь	золотисто-желтая	1,007-1,010	7,5-8,2	15-20 мл	0,3-0,6 г/л

Примечание: натощак вводят дуоденальный зонд. После прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку из зонда вытекает окрашенный желчью дуоденальный сок, который собирают в пробирки. Чтобы вызвать пузырный рефлекс, через зонд вводят 20 мл 30% раствора сернокислой магнезии. В процессе зондирования получают три порции, в которых определяют рН, концентрацию билирубина, желчных кислот, холестерина, эпителиальные и лейкоцитарные клетки, кристаллы и др. элементы и их объем. Исследование дуоденального содержимого производят с целью диагностики заболеваний желчных путей, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

 

№	Данные анализа	Заключение
1	Для получения порции «В» дуоденального зондирования была введена магнезия. В итоге за 30 минут выделилось 10 мл пузырной желчи темно-коричневого цвета.
2	Данные дуоденального зондирования: порция «А» – темная, в количестве 10 мл, рН 7,2; плотность 1005 г/л, после стимуляции раствором сульфата магния – порция «В» темно-коричневая, 30 мл, рН 6,1; плотность 1036 г/л, порция «С» не получена.
3	Данные исследования желчевыделения путем дуоденального зондирования: порция «А» – темно-желтая, в количестве 15 мл, рН 7,2; плотность 1007 г/л, после стимуляции раствором сульфата магния – порция «В» не получена, порция «С» не получена.

Задание 7. Заполните таблицу, содержащую характеристики гормонов желудочно-кишечного тракта, место их образования и эффекты действия

Название гастроинтестинального гормона	Место выработки	Типы эндокринных клеток ЖКТ	Эффект действия
Гастрин
Секретин
Холецистокинин-панкреозимин
Гистамин
Вазоактивный интестинальный пептид
Гастро-ингибирующий пептид

 

Задание 8. Решить задачи.

1. При исследовании желчевыделения пациент выпил яичные желтки, в результате объем желчного пузыря уменьшился почти вдвое. Назовите физиологические механизмы регуляции, которые стимулируют желчевыделение в этих условиях. Какую роль выполняет сфинктер Одди в периоды между пищеварением?

2. Мужчина 56 лет обратился к врачу по поводу снижения веса (похудел на 14 кг за 8 месяцев), c жалобами на кашицеобразные испражнения, боли в области живота в течение двух месяцев, которые отдавали в спину. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Биохимический анализ крови: билирубин – 15,2 мкмоль/л, содержание амилазы и липазы повышено, альбуминов – 30 г/л. В копрограмме: количество каловых масс – 600 г, большое количество непереваренного жира. Опухолей, камней в поджелудочной железе и желчном пузыре не обнаружили, но УЗИ показало диффузные изменения в печени. Проанализируйте возможные причины появления жира в каловых массах и дайте рекомендации относительно нормализации пищеварения.

3. Под влиянием поступившего в 12-перстную кишку химуса образуются два биологически активных вещества, которые существенно влияют на секреторную функцию поджелудочной железы. Назовите эти вещества и опишите механизм их воздействия на уровень секреции и состав сока поджелудочной железы.

4. Как изменятся процессы переваривания в тонком кишечнике, если у больного отмечается закупорка камнем центрального желчного протока? Опишите участие желчи в пищеварении.  

5. У больного 35 лет диагностирован острый панкреатит вследствие преждевременной активации протеолитических ферментов поджелудочной железы. Объясните, к чему это может привести. Укажите механизм активации ферментов ПЖ. 

6. Женщина 38 лет после многолетнего употребления пищи животного происхождения резко перешла на вегетарианство. Объясните, какие отклонения в процессе пищеварения могут при этом возникнуть и дайте рекомендации, которые помогут их избежать.

7. Женщина 52 лет жалуется на кожный зуд в течение последних 2-х недель, чувство дискомфорта в правом подреберье. Других жалоб нет, аппетит нормальный, снижения массы тела не отмечается. Больная длительное время была донором и последний раз сдавала кровь примерно 6 мес. назад. За 2 мес. до появления данных жалоб приняла курс триметоприма-сульфаметоксазола по поводу инфекции мочевыводящего тракта. Данные лабораторного обследования больной: общий белок – 85 г/л; альбумин – 37 г/л; АСТ – 42 МЕ/л; АЛТ – 64 МЕ/л; щелочная фосфатаза – 433 МЕ/л; общий билирубин – 28 мкмоль/л; лейкоциты крови – 3,2•10⁹/л; гемоглобин – 121 г/л; протромбиновое время – 12,8 с. О какой патологии гепатобилиарной системы свидетельствуют результаты анализов?

8. У мужчины 50 лет, страдающего алкоголизмом, после приема алкоголя в течение 10 дней периодически наблюдалась рвота сгустками крови и типа «кофейной гущи», за медпомощью ранее не обращался. АД=100/60 мм рт.ст., ЧСС=112 уд/мин., при пальпации живота печень увеличена плюс 5 см, край ее бугристый, умеренно болезненный, имеются признаки асцита, расширение вен передней брюшной стенки. Какое состояние и нарушение каких функций можно предположить у больного? Опишите механизмы развития данных симптомов.

9. У ребёнка выявлено недостаточное образование энтерокиназы, что сопровождалось анемией, гипопротеинемией, замедлением роста. Что может быть причиной развития этих симптомов?

10. Чем обусловлена желтая окраска мочи и кала? Как изменится цвет мочи и кала при механической закупорке желчных протоков камнем или опухолью, а также при остром гепатите?

11. У пациентки 38 лет с повышенной массой тела и хроническим холециститом при проведении дуоденального зондирования определили, что холатохолестериновый коэффициент был равен 6,0 (норма – 9,0). Оцените этот результат.

12. Какие нарушения пищеварения можно ожидать у больного после холецистэктомии (удаления желчного пузыря) в связи с желчнокаменной болезнью?

13. Пациентка 40 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой на 5 сутки после употребления в пищу неизвестных грибов. Накануне у больной отмечалось носовое кровотечение. Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение. Кожные покровы желтушные, тургор снижен. АД = 90/60 мм рт. ст., ЧСС = 58 уд/мин. Край печени определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Лабораторно: гемоглобин – 95 г/л, сахар крови – 3 ммоль/л, общий белок – 45 г/л, билирубин общий – 180 мкмоль/л, билирубин прямой – 60 мкмоль/л, АЛТ – 150 МЕ/л, АСТ – 186 МЕ/л, протромбиновый индекс – 45%. Какое состояние можно предположить у больной?