Особенности строения плечевого сустава; вывихи, пункция, артротомия

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и суставной поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae). Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перекидывающейся между ними связкой — lig. coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis, m. соrасоbrachialis и короткая головка m. biceps, а ближе всего к поверхности — m. pectoralis major; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor; снаружи сустав покрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Укрепляющей сумку связкой является lig. coracohumerale. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (ligg. glenohumeralia). Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подостная, подлопаточная и др.). Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового.

Вывихи плеча классифицируют на врожденные и приобретенные. Приобретенные вывихи в свою очередь подразделяются на травматические и нетравматические. Нетравматические вывихи плеча бывают произвольными и патологическими (хроническими). Травматические вывихи могут быть неосложненными и осложненными. Вывих плеча может осложняться нарушением целостности кожи, разрывом сухожилий, переломом, повреждением нервов и сосудов. Также вывихи плеча бывают застарелыми и патологически повторяющимися.

В зависимости от расположения поверхностей суставов плечевой кости и лопатки вывихи плеча разделяют на передние, задние и нижние. Передний вывих плеча может быть подклювовидным и подключичным, нижний – подмышечным, а задний – подакромиальным и подостным. Передние вывихи составляют подавляющее большинство случаев вывихов плеча, затем идут подмышечные.

Классифицируют вывихи плеча и по времени, прошедшему с момента травмы. Они бывают застарелыми (травма была нанесена более трех недель назад), несвежими (время нанесения травмы – от трех дней до трех недель) и свежими (не более трех дней). Кроме того, вывих бывает: травматическим (первичным); патологически хроническим.

Пункцию плечевого сустава можно производить и спереди, и сзади. Чтобы сделать спереди прощупывают клювовидный отросток и под ним делают вкол, иглу продвигают между клювовидным отростком и головкой на глубину 3-4 см. Сзади проводят в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m.supraspinatus. Иглу проводят кпереди на глубину 4-5 см.

Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение больного на здоровом боку. Техника операции. Разрез кожи начинают от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют дель-ую мышцу по ходу ее волокон. Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава. Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.

При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дренируют. Для производства контрапертуры через рану вводят корцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания кожи делают разрез и вводят дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опасностью повреждения n. axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой.

Гематомы лобно-теменно-затылочной области и их форма в зависимости от локализации.

Надкостница соединена с костями черепа посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Коллатеральное кровоснабжение при перевязке подмышечной артерии (лопаточный окольный круг кровообращения).

В лопаточный окольный круг кровообращения входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности.