Основные понятия в супервизии

Супервизия в семейной психотерапии

Цель занятия: ознакомление с понятием «супервизия в семейной психотерапии».

Средства достижения цели: изучение теоретического материала, анализ стенограмм сеансов семейной психотерапии.

Супервизия – довольно распространенный метод обучения в медицине, но в психотерапии она стала уникальным методом обучения.

Теории рассматриваются на лекции или описаны в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапию, в процесс которой вовлечены два, три и более человек, их отношения, переносы и противопереносы, невозможно изучать только традиционными способами преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия идет параллельно психотерапии. Как психотерапия, которая дает возможность пациенту высказать самое важное на приеме у специалиста, так и супервизия позволяет супервизируемому предоставить на супервизию выборочный материал терапии. Супервизируемый нередко приносит запись фрагмента терапевтического сеанса, сделанный в зависимости не столько от лимита времени, сколько от бессознательных установок психотерапевта.

Основные понятия в супервизии

Супервизор – квалифицированный специалист-психотерапевт, проводящий супервизию путем профессионального консультирования психотерапевта, обратившегося за супервизией.

Консультирование проводится им на основе наблюдения и специфического анализа зафиксированных фрагментов практической работы психотерапевта с последующим или одновременным обсуждением с коллегой особенностей терапевтического контакта текущей или планирующейся лечебной стратегии и тактики. Обсуждение проводится в форме диалога и обратной связи супервизора, завершается его устными рекомендациями и письменным заключением.

Требования к образовательному стандарту по психотерапии, закрепленные Приказом МЗ МП РФ № 294, рекомендуют привлекать для проведения супервизии психотерапевта наиболее высокой квалификации. В то же время для проведения супервизии специалист должен обладать не только необходимыми теоретическими и практическими навыками, но и методологическим опытом. Поэтому предварительная подготовка психотерапевтов для супервизорской работы должна проводиться в соответствии с образовательным стандартом, подтвержденным сертификатом. По согласованию с Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ, профессиональная ассоциация психотерапевтов может регулярно публиковать списки сертифицированных супервизоров для регионов России с целью обеспечения доступности супервизии по территориальному принципу и свободного выбора супервизоров психотерапевтами. Это позволит супервизорам в дальнейшем сохранять независимость от административных влияний и поддерживать недирективный, коллегиальный стиль взаимоотношений с психотерапевтами, обращающимися за супервизией. Процесс супервизии не является экспертизой квалификации специалистов, поэтому официальное назначение супервизоров по иерархическому принципу (например, заведующих отделениями или главных психотерапевтов) нецелесообразно. Формальная фигура более высокого ранга, предназначенная, скорее, для функции директивного контроля, вызовет недоверие и сопротивление профессионалов, снизит число спонтанных обращений за супервизией и затормозит развитие института супервизии. Супервизор, как наиболее квалифицированный и способный к обучению специалист, избавленный от функции контроля и административного давления, будет пользоваться большим авторитетом и доверием коллег, обеспечивая укоренение и развитие института супервизии на отечественной почве.

Супервизируемый (объект супервизии) – это практикующий психотерапевт или специалист, проходящий стажировку по психотерапии и обратившийся за супервизией. Его потребность в супервизии определяется как собственным запросом с целью профессионального и личностно-профессионального роста, так и необходимостью в получении сертификата психотерапевта с зачетом не менее 50 часов супервизии.

Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом/пациентами (разные фазы психотерапии – от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов терапевтической интервенции до применения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы). Кроме того, супервизируемый должен предусматривать концептуальное обоснование медицинского диагноза, психосоциогенеза заболевания и отдельных симптомов, а также обоснование избранной им стратегии и тактики лечебной помощи.

Личностные проблемы супервизируемого могут быть предметом обсуждения с супервизором скорее как исключение, если обнаруживается тесная связь первых с трудностями терапевтического контакта и терапевтической интервенции. В некоторых случаях заявка супервизируемого может содержать анализ причин сопротивления пациентов процессу лечения или «выпадения» (drop out) пациентов из лечебного процесса.

Супервизорский контракт – документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии – между супервизором и каждым участником групповой супервизии). В супервизорском контракте оговорены следующие условия супервизии:

• предварительно обсужденные цели супервизии, исходящие из заявки супервизируемого и требований супервизора;

• количество предоставляемых на супервизию случаев (пациентов);

• фиксированное место, количество и время встреч;

• модель, уровень, форма и вариант супервизии;

• форма и объем материала, представляемого супервизируемым;

• количество рабочих (оплачиваемых) часов супервизора;

• количество зачетных часов супервизии;

• форма заключения супервизора и сроки его представления;

• гонорар супервизора (сумма, форма и сроки оплаты).

Контракт скрепляется личными подписями супервизора и супервизируемого.

Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.

Формы супервизии

Очная супервизия – это вариант котерапии с обсуждением наблюдаемой супервизором работы супервизируемого немедленно после окончания лечебной сессии (индивидуальной, семейной или групповой) или пребывания на психотерапевтическом сеансе и управление событиями по мере необходимости. Присутствие котерапевта (супервизора) на сессии согласовывается с пациентом, членами лечебной группы, семьи.

Разделяют несколько вариантов очной («живой») супервизии в зависимости от временных, пространственных и личностных параметров: временная (немедленная или отсроченная), пространственная (внутри или снаружи комнаты) и личностная (с присутствием пациента). Последняя форма возникла из школы системной психотерапии.

Существует еще одна разновидность очной групповой супервизии: пациент со сложным клиническим случаем приходит на консультацию, и психотерапевт должен быть готов к групповой дискуссии. Правила работы группы заключаются в организации супервизором индивидуальных заданий (например, один участник фокусируется на нарушениях границ в семье, другой – на особенностях стиля общения). Задача супервизора – руководить групповым процессом и суммировать полученные данные.

Преимущество этого метода заключается в приобретении равного уровня компетентности среди членов группы. В последние годы стало популярным привлекать к работе наблюдательную, или «отражающую», команду. Она может посылать сообщения в комнату, входить, поддерживать, а иногда оппонировать психотерапевту. Такая команда иногда формируется таким образом, чтобы ее участники могли заменить психотерапевта на следующей сессии или эмоционально вовлекаться в интервью с пациентом (семьей). Члены команды могут быть привлечены для генерации идей и гипотез, а также способов психотерапевтических вмешательств. При таком подходе сочетаются лечение и тренинг.

Причиной популярности этого метода в системной семейной психотерапии служит «групповое осознание» проблем клиента и его семьи.

Преимущества очной супервизии: меньше временных и материальных затрат, лучший контакт супервизора с супервизируемым и большая степень доверия к супервизору, сочетание обучения и психотерапии. Недостатки: подавление спонтанности супервизируемого, излишняя «включенность» супервизора в контакт с пациентами, снижающая качество восприятия и анализа текущей информации от супервизируемого; зависимость психотерапевта от опытного коллеги и подкрепление его пассивной позиции; вторжение в конфиденциальность психотерапии; разрыв естественного течения занятия; механизация терапевтического процесса, нарушение границ между психотерапевтом и супервизором.

Заочная супервизия считается наиболее оптимальной. Супервизируемый, исходя из предварительной договоренности с супервизором, предоставляет ему те или иные материалы психотерапевтической работы (индивидуальной, семейной, групповой). Результаты могут быть представлены в виде устного доклада (обычно для групповой супервизии) о какой-либо одной терапевтической сессии или серии сессий, в виде стенограммы или аудио-, видеозаписи.

Очно-заочная супервизия – специфическая форма, используемая в системной семейной психотерапии.

Она осуществляется группой супервизоров котерапевтов, находящихся в соседнем кабинете и наблюдающих работу супервизируемого через одностороннее прозрачное зеркало. Если супервизируемый испытывает трудности в какой-то момент семейной сессии, он может проконсультироваться с супервизорами по телефону, о чем предварительно договариваются с семьей.

Группа супервизоров в данном варианте не только проводит текущую супервизию, но и участвует в выработке заключения и рекомендаций для семьи. В некоторых случаях супервизор может присутствовать на семейной сессии очно.

Варианты супервизии

Варианты супервизии подразделяются на индивидуальный, групповой и коллективный в зависимости от объекта супервизии. Объектом супервизии, соответственно, может явиться один психотерапевт, группа психотерапевтов или коллектив специалистов. Выбор того или иного варианта определяется преимущественно запросом супервизируемого и возможностями супервизора.

Индивидуальная (личная) супервизия – супервизия по контракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад супервизируемого об одном терапевтическом случае индивидуальной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, групповой).

Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией высокого уровня, требующей от супервизора большего количества времени, а от супервизируемого – более тщательной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и обсуждении его с супервизируемым в заранее оговоренное время. Разбору подлежат следующие переменные.

1. При супервизии индивидуальной психотерапии:

• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);

• концепция психосоциогенеза заболевания;

• концепция стратегии вмешательства;

• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;

• стиль интервью и достаточность информации для формулирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и тактики вмешательства;

• обоснование выбора психологической «мишени» для текущей работы;

• качество контакта с клиентом;

• соответствие контакта стилю работы;

• выбор тактики и модели работы;

• качество выполнения выбранных приемов психотерапии;

• эффективность работы;

• трудности в проведении психотерапии (в установлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник).

2. При супервизии групповой психотерапии:

• модель групповой работы;

• качество контакта с группой;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора психологической мишени для текущей работы;

• выбор тактики и стиля работы;

• качество выполнения избранных приемов психотерапии;

• степень понимания и использования групповой динамики;

• результативность работы;

• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.

3. При супервизии семейной психотерапии:

• модель работы с семьей;

• качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора психологической «мишени» для текущей работы;

• выбор тактики, стиля и приемов работы;

• качество выполнения избранной техники работы;

• умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода;

• эффективность работы;

• другие варианты и трудности проведения семейной сессии.

При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше давать супервизируемому описательную обратную связь по поводу таких личностно-професспональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствующей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и обсуждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/противоперенос, «слепые пятна» в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке. В то же время степень конфронтации и директивности в контакте супервизора с коллегой должна быть контролируемой, в контакте необходимо практиковать такие элементы психологической поддержки, которые снижают сопротивление, исключают отрицание, рационализацию и другие виды психологической защиты.

В целях стимуляции процесса саморефлекции и самокоррекции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохранения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуждению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении представленного на супервизию случая и профессиональному развитию супервизируемого.

В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы супервизируемого, без описания личностно-профессиональных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии. Она делается в супервизорском заключении и в личной карте супервизируемого.

Заключение и отметка в личной карте супервизируемого сопровождаются отметкой даты и личной подписью супервизора.

В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизору материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым – 1 час, оформление заключения – 0,5 часа.

Групповая супервизия – супервизия до долгосрочному контракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии в большей мере, чем при индивидуальной супервизии, дидактическая: расширение арсенала концепций, подходов, тактики и т. д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каждой групповой сессии (по определенному графику) выступает один из участников группы. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическому случаю (обычно описание 1 сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллюстрацией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность цикла групповой супервизии – 1 год, продолжительность каждой встречи – 2 часа; группа встречается с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структурирована фазами работы (контроль над структурированием времени и целенаправленностью работы осуществляет супервизор).

Фазы работы

1-я фаза. Доклад супервизируемого и формулирование им заказа; продолжительность – 30 минут. Затем – групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию, соглашаясь с методом и техникой вмешательства или отвергая их, но не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику, направленные на прояснение информации о пациенте.

2-я фаза. Обмен чувствами: участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмосферы в группе; кроме того, она способствует осознанию супервизируемым «слепых пятен» в своей работе. Продолжительной фазы – 15 минут.

3-я фаза. Концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза проблем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровергается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы – 45 минут.

4-я фаза. Обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных вариантов. Продолжительность фазы – 15 минут.

Помимо структурирования работы группы, супервизор выполняет и такие дополнительные задачи:

недирективным путем стремится научить супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмешательства; защищает супервизируемого от возможной депрессивной реакции на групповое давление; наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; анализирует дополнительные составляющие контакта на допустимом для данной группы уровне (например, анализ сопротивления, переноса/противопереноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и открытости высказываний, стимулирует развитие способности к концептуализации у участников группы. Если в группе возникает ситуация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обобщении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта супервизируемого с пациентом.

Группа коллег при проведении групповой супервизии действует как поддерживающая система, объединяя профессионалов в своем городе, регионе, и служит инструментом профилактики профессиональной деформации психотерапевта.

По окончании контракта на каждого участника группы пишется супервизорское заключение.

Контрактом предусматривается, что каждый участник представит на групповой супервизии не менее 2 пациентов (психотерапевтических сессий). В личной карте супервизируемого засчитываются по 2 супервизорских часа за каждый случай, представленный группе.