Резистентность грудной клетки (эластичная, резистентная, ригидная).
Болезненность грудной клетки: мышц, ребер, межреберных промежутков с указанием протяженности участка болезненности, изменения интенсивности боли при дыхании и наклонах туловища в стороны.
Определение на ощупь отечности кожи, подкожной крепитации, трения плевры, плеска жидкости в плевральной полости, вибрации грудной клетки при сухих (басовых, жужжащих) хрипах низкого тона, целостности и гладкости поверхности ребер.
Голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, усиленное, ослабленное) с указанием клинико-топографической области (над- и подключичная, подмышечная, над- меж- и подлопаточная).
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (ясный легочный, притупленно-тимпанический. притуплённый, тупой, тимпанический. коробочный) с указанием клинико-топографической области (над- и подключичная, подмышечная, над-, меж- и подлопаточная), межреберий и топографических линий.
|
|
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди относительно ключиц и сзади относительно СVII, ширина полей Кренига обоих легких.
В норме легкие имеют следующие нижние границы:
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная | V межреберье | - |
Среднеключичная | VI ребро | - |
Переднеподмышечная | VII ребро | |
Среднеподмышечная | VIII ребро | |
Заднеподмышечная | IX ребро | |
Лопаточная | X ребро | |
Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края легких в норме, см
Топографическая линия | Правого | Левого | ||||
на вдохе | на выдохе | суммарная | на вдохе | на выдохе | суммарная | |
Среднеключичная | 3 | 3 | 6 | — | — | — |
Среднеподмышечная | 4 | 4 | 8 | 4 | 4 | 8 |
Лопаточная | з - | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Определение полулунного пространства Траубе.
Аускультация легких
Основной дыхательный шум над симметричными участками правого и левого легких: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное; жесткое, саккадированное, отсутствие); бронхиальное дыхание (нормальное, патологическое - вместо или наряду с везикулярным, везикулобронхиальное, амфорическое, стенотическое, с металлическим оттенком).
Дополнительные дыхательные шумы: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые звучные и незвучные) хрипы, крепитации, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, шум водяной дудки (редкий феномен при открытом гидропневмотораксе, когда свищ сообщает бронх с жидкостью, находящейся в плевральной полости) с указанием клинико-топографических областей, межреберий и топографических линий, где они выслушиваются.
|
|
Бронхофония (одинакова с обеих сторон в симметричных участках, усилена).
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, агональное.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное:
-ортопноэ - сидя с опущенными ногами при тяжелой острой и хронической сердечной недостаточности;
-сидя согнувшись вперёд при выпотном перикардите;
-лежа на правом боку при расширении сердца.
Сознание чаще всего ясное.
Голова - симптом Мюссе (ритмичное покачивание, синхронное с пульсом).
Лицо:
-одутловатое при частых приступах удушья, кашля, больших выпотах в полости плевры и перикарда, слипчивом перикардите;
-«воротник Стокса» при сдавливании верхней полой вены;
-Корвизара (отечное, желто-бледное с синеватым оттенком, полуоткрытым ртом, цианотичными губами, тусклыми глазами при тяжелой сердечной недостаточности);
-facies mitralis при митральных пороках.
Веки - периорбитальные отеки, ксантелазмы.
Зрачки: симптом Ландольфи (пульсирующее сужение зрачков при аортальной недостаточности). Рот:
-постоянно полуоткрыт, с цианотичными губами;
-симптом Мюллера - пульсация язычка и миндалин при аортальной недостаточности.
Шея:
-«пляска каротид» - пульсация сонных артерий при аортальной недостаточности;
-набухание и пульсация наружных яремных вен при недостаточности трехстворчатого клапана. Кожа:
-бледная при шоке, коллапсе, обмороке;
-«кофе с молоком» при инфекционном эндокардите;
-акроцианоз при сердечной недостаточности.
Подкожная клетчатка:
-чрезмерно развита при повышенном питании;
-отечна в различной степени при венозном застое на фоне сердечной и сосудистой недостаточности. Осмотр об части сердца:
- сердечный горб;
-верхушечный толчок (положительный или отрицательный);
-пульсация аорты (II межреберье справа от грудины);
пульсация a. pulmonalis (II межреберье слева от грудины);
-сердечный толчок;
-эпигастральная пульсация: вследствие пульсации брюшной аорты, увеличенного правого желудочка, увеличенной печени (истинная и передаточная).
Пальпация области сердца
-верхушечный толчок: по локализации, площади (ограниченный или разлитой), высоте (высокий, низкий), силе (средней силы, усиленный, ослабленный), форме (приподнимающий, куполообразный), резистентности;
-дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): по локализации, в какую фазу деятельности сердца определяется (систолу, диастолу), проводимость (сосуды шеи, межлопаточная область);
-сердечный толчок (в III- IV межреберье слева от грудины);
-пальпаторная болезненность, зоны гиперестезии;
-шумтрения перикарда.
Перкуссия сердца
- определение границ относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая);
- определение границ абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая);
ширина сосудистого пучка (во II межреберье);
- конфигурация сердца (нормальная, аортальная, митральная);
- поперечник сердца;
- длинник сердца.
Интерпретация результатов перкуссии сердца
Изменения границ сердца | Причины | Заболевания и синдромы | ||
Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо
| Дилатация правого желудочка | 1. Митральный стеноз. 2.Легочное сердце. | ||
Дилатация правого желудочка и правого предсердия | Недостаточность трехстворчатого клапана. | |||
Дилатация правого предсердия | Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия. | |||
Смещение правой границы относительной тупости сердца влево | Смещение средостения вправо | 1. Левосторонний гидроторакс; 2. Левосторонний пневмоторакс; 3. Правосторонний обтурационный ателектаз | ||
Висячее (капельное) сердце | Астенический тип телосложения | |||
Смещение средостения влево | 1. Левосторонний обтурационный ателектаз. 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется) | |||
Смещение левой границы относительной тупости сердца
влево
| Дилатация левого желудочка | 1. Аортальная недостаточность. 2. Митральная недостаточность. 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации). 4. Артериальные гипертензии. 5. Острое повреждение миокарда. 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация). | ||
Смешение средостения влево | 1. Правосторонний гидроторакс. 2. Правосторонний пневмоторакс. 3. Левосторонний обтурационный ателектаз. | |||
«Лежачее» сердце | Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение). | |||
Смещение левой границы относительной тупости сердца вправо | Смещение средостения вправо | 1. Правосторонний обтурационный ателектаз. 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется). | ||
Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх | Дилатация левого предсердия | 1 Митральный стеноз. 2. Митральная недостаточность. | ||
Конфигурация сердца митральная аортальная
| Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца | 1. Митральный стеноз. 2. Митральная недостаточность. | ||
Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца | 1. Аортальная недостаточность. 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации). | |||
Расширение сосудистого пучка вправо влево
вправо
и влево
| Расширение или аневризма восходящей части аорты | 1. Артериальные гипертензии. 2. Атеросклероз аорты. | ||
Расширение легочной артерии | Высокое давление в легочной артерии | |||
Расширение нисходящей части аорты | 1. Артериальные гипертензии. 2. Атеросклероз аорты. | |||
Расширение, удлинение и разворот дуги аорты | 1. Артериальные гипертензии. 2. Атеросклероз аорты. | |||
Расширение абсолютной тупости сердца
| Дилатация правого желудочка | 1. Митральный стеноз. 2. Легочное сердце 3. Недостаточность трехстворчатого клапана | ||
Экстракардиальные причины | 1. Высокое стояние диафрагмы. 2. Сморщивание легочных краев 3. Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке. | |||
Уменьшение абсолютной тупости сердца | Экстракардиальные причины | 1. Эмфизема легких. 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс. 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце пациентов астенического телосложения). |
Аускультация сердца
Общая характеристика тонов сердца по всем точкам аускультации: ясные, приглушенные, глухие, отсутствуют.
I тон в облает верхушечного толчка и основания мечевидного отростка нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен.
II тон во 2-м межреберье справа от грудины: нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен.
II тон во 2-м межреберье слева от грудины, нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен.
Выявление акцента II тона: на аорте, на a. pulmonalis.
Добавочные тоны: усиленный III. усиленный IV, усиленные III и IV. тон открытия митрального клапана.
Ритм сердца: правильный, неправильный.
Шумы сердца по отношению к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, систолодиастолический), локализации, громкости (тихие, средней громкости, громкие, дистанционные), тембру (дующие, скребущие, пилящие, грубые, мягкие), форме (убывающие, нарастающие, нарастающе-убывающие, равномерные, убывающе-нарастающие), зонам проведения, продолжительности (пансистолические, пандиастолические, протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические), связи с дыханием.
Шумы внесердечные: трения перикарда, плевроперикардиальные.
Исследование артерий
Осмотр периферических артерии: a. temporalis, a. carotis, arcus aortae, a. subclavia, a. brachialis, a cubitalis, a. radialis, a ab-dominalis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a dorsalis pedis.
Выявление симптома Мюссе, симптома червячка, пляски каротид.
Пальпация артерий: мягкие, плотные (степень плотности), форма, извилистость.
Определение свойств пульса на лучевых артериях: различий пульса по наполнению и напряжению на обеих руках (p. differens), ритма (regularis. irregularis), частоты (tachis. bradis), наполнения (plenus. vacuus), напряжения (tardus, mollis), величины (magnus. parvus), формы (dikroticus. alternans), дефицита пульса при аритмиях.
Выявление капиллярного пульса (симптом Квинке): на ногтевом ложе, нижней губе, коже лба.
Аускультация артерий: дуги аорты, a carotis, a. femoralis.
Измерение систолического, диастолического, пульсового АД: на обеих руках (в положении сидя, стоя, лежа), на ногах при артериальной гипертензии.
Исследование вен
Осмотр с целью выявления: набухания, видимой пульсации, узловатости, варикоза, гиперемии окружающих тканей, отека окружающих тканей, трофических изменений кожи (гиперпигментаций, уплотнений, язв).
Выявление следующих венозных ветвей:
-в области головы и шеи: v. jugularis externa (положительный или отрицательный венный пульс).
-в области верхних конечностей: v. subclavia. v. axillaries. v. ulnaris. v. radialis.
-в области нижних конечностей: v. femoralis, v. saphena magna, v. tibialis anterior, v. tibialis posterior.
Кроме того, при осмотре вен верхних и нижних конечностей оцениваются: симметричность конечностей, сглаженность контуров конечностей, характер рисунка подкожных вен, цвет и тургор кожи, выраженность волосяного покрова, наличие отеков и пульсирующих образований по ходу вен.
Разница в окружности отдельных сегментов конечностей в горизонтальном и вертикальном положениях тела больного определяется путем измерения с помощью сантиметровой ленты.
На передней брюшной стенке расширенные вены выше пупка являются анастомозами между воротной и верхней полой венами, ниже пупка - между воротной и нижней полой венами, на боковых поверхностях живота - между верхней и нижней полыми венами.
Пальпация вен для определения болезненности, наличия плотных узлов, ямок.
Аускультация вен: шум волчка.
Определение центрального венозного давления (ЦВД) визуальным способом по пульсации правой яремной вены. Больной лежит с приподнятым под углом 30-40° головным концом. При тщательном осмотре правой надключичной области определяется наивысшая точка пульсация яремной вены. Если эта точка находится непосредственно над ключицей, то ЦВД равно примерно 5 см вод ст. (в норме ЦВД равно 5-8 см вод. ст.). Если пульсация не видна, то ЦВД меньше 5 см вод. ст. Если пульсация определяется выше уровня ключицы, то определяют расстояние от верхней точки этой пульсации до утла грудины, см, и прибавляют 5.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Общий осмотр
Кожные покровы: бледность, иктеричность, ложная желтуха, высыпания (петехии, пурпура, экхимозы), следы расчесов, ксантомы. ксантелазмы. Печеночные знаки: сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), пальмарная эритема, снижение оволосения, выпадение волос, женский тип лобкового оволосения у мужчин, гинекомастия. Иктеричность склер. Окраска конъюнктивы (бледная, желтушная, обычная). Изменение массы тела (ожирение, похудание, кахексия). Индекс массы тела. Наличие отеков.
Осмотр полости рта
Цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого неба (желтушная окраска, бледная, интенсивно-красная). Наличие сухости, налетов, пигментации, изьязвлений, отечности, негеморрагических - энантема, пузырьки, патлы, афты) и геморрагических высыпаний, трещин и язв в углах рта (ангулярный стоматит). Гиперсаливация. Запах изо рта ("тухлых яиц", каловый, "печеночное зловоние", гнилостный, аммиачный, ацетона).
Состояние зубов: зубная формула, наличие кариозных зубов, количество отсутствующих, изменение положения зубов, (широкие промежутки при акромегалии), их форма (гетчинсоновы зубы при врожденном сифилисе).
Состояние десен: цвет, разрыхленность, кровоточивость, изъязвленность, атрофия, наличие синевато-серой (свинцовой) каймы, гноетечение из края десен (альвеолярная пиорея).
Язык размеры (увеличение, уменьшение), цвет, влажность, наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализация - в центре, по краям языка, у корня, диффузный, толщина, легко ли снимается), отпечатки зубов по краям, состояние сосочкового слоя (язык полированный, или лакированный), «географический», малиновый, «волосатый» язык (ороговение), складчатость, рисунок языка. Лейкоплакия.
Состояние зева (цвет, отечность, высыпания) и миндалин (величина, разрыхленность, наличие налетов, язвенно-некротические изменения, кровоизлияния, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них).
Осмотр живота
Проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Размеры и форма живота, наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота, «лягушачий», ладьевидный живот. Состояние пупочного кольца. Наличие видимых грыжевых выпячиваний, пигментации, рубцов и стрий на передней брюшной стенке, выраженность подкожной венозной сети, развитие коллатералей вокруг пупка (голова медузы), на передней и боковых стенках живота. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Участие живота в акте дыхания (равномерное, неравномерное, отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании) Окружность живота на уровне пупка, см.
Перкуссия живота
Определяется характер перкуторного звука в различных областях живота. Выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости методом перкуссии в различных положениях тела больного. Определение симптома флюктуации, ложная флюктуация.