Объективное обследование

Паспортная часть

 1. Ф. И. О.: П.

  2. Возраст: 42 года

 

 3. Пол: женский

 

 5. Место работы: ХарЭнерго

6. Место постоянного жительства: город Харьков

7. Дата и время поступления в клинику: 02.04.2004 г., 14: 30

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Главные жалобы: больная жалуется на: 

боли за грудиной давящего характера, с интенсивностью от неприятных ощущений до умеренно выраженной боли, периодические, продолжительностью до 8-12 минут, иррадирующие в левую руку, левую лопатку, нижнюю челюсть. Купируются нитроглицерином и валокардином.

  Второстепенные жалобы:

· общая слабость;

· инспираторная одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, проходящая во время отдыха;

· снижение работоспособности;

· утомляемость;

· помутнение перед глазами;

· чувство жара на коже лица;

· мелькание мушек перед глазами;

· тяжесть в лобной доле.

Опрос по органам и системам

Общее состояние

 На момент осмотра общее состояние средней тяжести. Работоспособность снижена, настроение хорошее, память сохранена, внимание без особенностей. Отмечает некоторую слабость, сонливость, быструю утомляемость, головокружение вначале ходьбы после отдыха лежа или сидя. Эпизодов потери сознания не отмечает. На лихорадку, кожный зуд, потливость не жалуется. Обоняние не изменено. Изменения слуха, вкуса за последний год не наблюдает. Температурная, тактильная, проприоцептивная чувствительность сохранена.

 Органы дыхания.

Четыре года назад перенесла пневмонию и бронхит. Носовое дыхание свободное, ритмичное, с частотой 22 в мин. Беспокоит одышка после физической нагрузки и быстрой ходьбы, которую больная связывает с сердечной патологией. Приступов удушья и кашля не отмечает. На кровохарканье, боли в горле жалоб нет.

Органы пищеварения.

Болей в животе нет. Изжога и тошнота после приема жирной пищи. Отрыжки и икоты нет. Аппетит слегка снижен. Слюноотделение в умеренном количестве. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул нерегулярный – диаррея перемежается с запорами до 2-ух суток. Кал разный по консистенции без примесей крови и слизи. Зуд в области заднего прохода и болезненность при дефекации не отмечает.

Мочевыделительная система.

Несколько лет назад из почек вышел камень. В почках песок. Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание частое, неравномерное, обильное, свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Цвет мочи соломенно – желтый, без заметных примесей. Соотношение дневного диуреза к ночному около 3:1. Отеки нижних конечностей в конце дня, исчезают к утру.

Нервная система.

. Характер в меру возбудимый, уравновешенный. В последний месяц отмечает нерезко выраженные эпизоды смены настроения, память и внимание слегка снижены, сон в последнее время нарушен – прерывистый, неглубокий, тревожный. Жалуется на головные боли в лобной области умеренной интенсивности, возникающие после стрессовых ситуаций. Обмороки не наблюдаются. Иногда отмечает спонтанно возникающие тонические судороги с частотой примерно раз в две недели с пальцев ног на икроножные мышцы обеих нижних конечностей. Координация движений сохранена. Нарушения чувствительности в конечностях не наблюдает. Неврологических болей, мышечных подергиваний, парестезий, онемения конечностей не отмечает. Парезы и параличи отсутствуют. Психическое развитие, интеллект соответствуют возрасту. Расстройств мышления не наблюдает.

 

Опорно-двигательный аппарат:

 Много лет остеохондроз шейных позвонков. Боли в костях, стопах не отмечает. Нарушений движений в суставах, похрустывания не наблюдает. Болей в суставах при активных и пассивных движениях нет. Тзменения конфигурации суставов, отечности, гиперемии не наблюдает. Не предъявляет жалоб на утреннюю скованность.

 

Anamnesis morbi

 

· Считает себя больной около 3 лет, когда начала ощущать непостоянные давящие боли за грудиной, появляющиеся во время значительной физической нагрузки, иррадирующие в левое плечо и лопатку, купирующиеся нитроглицерином. Около 3 лет отмечает периодическое повышение АД. Больная в лечебные учреждения не обращалась, занималась самолечением: принимала нитроглицерин под язык при появлении болей за грудиной, и валокордин. В течение последнего года отмечает ухудшение состояния – более частые боли за грудиной того же характера, постоянно повышенное АД до170/90. Эти изменения связывает с психоэмоциональным перенапряжением, которое испытывала в течение последнего года. Заболевание носит характер хронического. В лечебные учреждения не обращалась даже при ухудшении состояния. Продолжала принимать валокордин и нитроглицерин. Госпитализация в ЦКБ №5 в связи с внезапной потерей сознания на работе. Доставлена в больницу машиной скорой помощи в состоянии гипертонического криза – АД 210/110 мм рт.ст. Перед госпитализацией больной была оказана экстренная медицинская помощь:

· папаверин 2.0 мл в/м,

· дибазол 5.0 мл в/м,

· корвалол 50 кап.

· Валидол и нитроглицерин по язык

· Анаприлин 0.04 per os  

При госпитализацией у больной была снята ЭКГ

Anamnesis vitae

 

Родилась в г. Харькове в 1962 году. Росла и развивалась в хороших условиях, от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Условия жизни и труда в предшествующее и настоящее время удовлетворительные. Питание хорошее; материально обеспеченна. Замужем. Один ребенок. Взаимоотношения в семье благополучные. В детстве переболела паротитом и корью. Аппендиэктомия и сотрясение мозга в подростковом возрасте.

Гинекологический анамнез: начало менструаций в 15 лет. Цикличность не нарушена. Продолжительность 5 дней. Безболезненны. Одни роды. Два аборта.

Аллергологический анамнез: аллергия на тополиный пух, проявляющаяся слезотечением.

Вредные привычки: табак, алкоголь и наркотические вещества не употребляет.

Наследственный анамнез: у матери хроническая гипертония, стабильная стенокардия. Перенесла 2 инфаркта. У родного брата с 50 лет СД. Дядя злоупотребляет алкоголем. Туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД у себя и близких родственников отрицает.

 

Объективное обследование

Общий осмотр

Общее состояние: На момент осмотра состояние пациентки средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Строение тела правильное. Конституция гиперстеническая. Подкожная основа чрезмерно развита. Рост 1.64 м

Вес 83 кг. Речь ясная.

 

Осмотр по органам и системам.

Осмотр головы

 

Голова обычной формы. Волосяной покров головы густой, волосы темно – каштановые. Лицо спокойное, округлой формы. Лоб средней высоты. Брови редкие, тонкие. Кожа лица бледной окраски, выраженной пигментации и высыпаний (угри, сыпь, акне и др.) нет. Отечность отсутствует. Изменение черт лица нет.

Осмотр глаз:

Отек век и патологическая окраска отсутствуют. Глазные щели не сужены, сохранена форма и симметричность расположения глазных яблок, роговица и коньюктива без изменений. Сохранена форма, равномерность зрачков, аккомадация и конвергенция.

Осмотр носа:

Нос прямой. Сосудистых звездочек на носу нет. Дыхание через нос свободное. Крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр рта:

Углы рта расположены на одном уровне; трещин, язвочек, высыпаний нет. Губы розовые. Десны не воспалены. Видимые слизистые бледно - розового цвета. Все зубы вставные. Язык - влажный, чистый, бледно - розовый, без следов от прикуса. Миндалины не воспалены.

Осмотр шеи:

Шея обычной формы. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация яремных вен без явной выраженности. Щитовидная железа не увеличина. Пальпаторно перешеек щитовидной железы безболезненный, мягкий по консистенции, не спаян с кожей и окружающими тканями, эластичен.

Осмотр и пальпация всех групп лимфатических узлов:

Подчелюстные, шейные (передние, боковые, затылочные), надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличенные, мягкой консистенции, безболезненные, не спаяннные с кожей и окружающими тканями. Подколенные и кубитальные лимфатические узлы не пальпируются.

Осмотр кожных покровов:

Кожные покровы бледно - розовые, окраска равномерная. Эластичность немного снижена. Пигментации, высыпаний, язв, опухолевидных образований не выявлено. Кровоизлияния, покраснения, рубцы не обнаружены. Симптомы жгута и щипка отрицательные. В правой подвздошной области имеется рубец длинной 8 см после аппендиэктомии. Кожа сухая, тургор относительно снижен

  Состояние волос и ногтей:

Ногти обычной формы и окраски, без пятен, развиты нормально. Оволосение по женскому типу согласно возрасту.

 Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. t 36.8^oC. Осмотр и пальпация костно-мышечной системы

Мышцы развиты достаточно, тонус их в норме, атрофии не наблюдается. Болезненности при пальпации не наблюдается, анкилозов нет. Искривление позвоночника относительно сагиттальной плоскости не выявлено Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненности при поколачивании не отмечается. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации, перкуссии, а также при пассивных и активных движениях отсутствует. Болей при пальпации и перкуссии по грудине, ребрам, позвонкам не наблюдается. Суставы обычной величины, конфигурация их не изменена, кожа над суставами без особенностей, повышения температуры над суставами не обнаружено, флюктуации в области суставов нет. Активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выпольняются во всех суставах в полном объеме.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка гиперстеническая – цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол более 90 ^о. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Наблюдается инспираторная одышка. Дыхание ритмичное, средней глубины, совершается при участии вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Лопатки симметрично прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки одновременно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не выражены.. Частота дыхания 22 в минуту.

Пальпация:

Грудная клетка при сдавливании умеренно резистентная. При пальпации целостность ребер не нарушена. Поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков, грудных мышц не выявлена. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки: спереди – в подключичных областях, с боков и сзади – над лопатками, между лопатками и под лопатками. Болезненности по ходу нервов и в межреберных промежутках не наблюдается.

Топографическая перкуссия легких:

 

	Место перкуссии		Легкое
			Правое				Левое
	Верхняя граница легких:
	Высота стояния верхушек спереди		На 3 см выше ключицы				На 3 см выше ключицы
	Высота стояния верхушек сзади		На уровне остистого отростка VII шейного позвонка				На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
			Расположение нижних границ легких
	Топографические линии		Правое легкое				Левое легкое
	Оклогрудинная линия (l. parasternalis)		V межреберье				________
	Среднеключичная линия (l. clavicularis media)		Vl межреберье				_________
	Передняя подмышечная (l. axillaris anterior)		Vll межреберье				Vll межреберье
	Средная подмышечная (l. axillaris media)		Vlll межреберье				Vlll межреберье
	Задная подмышечная (l. axillaris posterior)		IX межреберье				IX межреберье
	Лопаточная (l. scapularis)		X межреберье				X межреберье
	Околопозвоночная линия (l. paravertebralis)		Остист. Отросток Xl гр.позвонка				Остист. Отросток Xl гр.позвонка
Топографические линии		Подвижность легочных краёв легких
		Правое легкое				Левое легкое
		На вдохе		На выдохе	Суммарная	На вдохе		На выдохе	Суммар-ная
Среднеключичная линия		2.5		2.5	5	-		-	-
Средне подмышечная линия		3		3	6	3		3	6
Лопаточная линия		2		3	5	2		3	5

 

   Ширина верхушек легких (поля Кренига) составляет 7 см.

Над лёгкими справа ниже угла лопатки перкуторно определяется укорочение легочного звука.

Сравнительная перкуссия:

 при сравнительной перкуссии легких спереди (на верхушках, в подключичной области, во 2 межреберье) в подмышечной области и сзади (над лопатками, между лопатками, под лопатками) определяется ясный легочный звук одинаковой силы и высоты в симметричных точках. В проекции полулунного пространства Траубе при перкуссии определяется притупление звука.

 

Аускультация:

  при аускультации над всей поверхностью грудной клетки спереди – на верхушках, под ключицами во 2 межреберье, сбоку – подмышечная область, по средней подмышечной линии, сзади – над лопатками, между лопатками, под лопатками выслушивается везикулярное дыхание, без сухих и влажных хрипов.

Над гортанью, в месте проекции трахеи, главных бронхов выслушивается бронхиальное дыхание.

Проведение голоса (бронхофония) над симметричными участками грудной клетки одинаковое.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

 

Грудная клетка в области сердца не изменена. При осмотре шеи набухание яремных вен, видимая пульсация сонных артерий отсутствуют. Верхушечный толчок визуально определяется в пятом межреберье. При пальпации верхушечный толчок смещен к подмышечной линии, определяется в пятом и шестом межреберьях, разлитой, усиленный, высокий.

Пульсация височных, бедренных, подколенных, артерий стопы одинакова с обеих сторон.

 

 

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца
Правая граница	В четвертом межреберье, на 2,0 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница	На 0.5 см кнутри от левой среднекл. линии
Верхняя граница	III межреберье по левой парастернальной линии
Ширина сосудистого пучка	6.5 см
Поперечник сердца	15.0 см
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница	В четвертом межреберье на 1.0 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница	На 0.5 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя граница	В III межреберье

 

При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичны.

Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений 120 уд / мин. Пульс 77уд/мин, парадоксальный, напряженный, полного наполнения, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. на обеих руках.