Рак слизистой полости рта

Эта нозология включает такие локализации, как - язык (56%) дно полости рта и слизистую щёк. Заболеваемость раком полости рта составляет 8-9 случаев на 100 тыс. населения в год. У мужчин и женщин встречается с одинаковой частотой. В отличие от рака нижней губы, течение рака полости рта высокозлокачественное.

Предрасполагающими факторами являются: курение, отсутствие надлежащей гигиены полости рта, злоупотребление алкоголем, увлечение избыточно горячей пищей, а в странах Ближнего Востока - жевание наса, бетеля. Важное значение имеют: хроническая травма слизистой языка и щёк кариозными зубами, плохо подогнанными зубными протезами, из профессиональных факторов - контакт с едкими веществами..

Предраковые заболевания: хронический язвенный стоматит, лейкоплакии

Клиника

На слизистой щёк опухоль чаще выглядит, как эрозия или язва с плотным кратерообразным краем серовато - розового цвета с грязным дном. При более редком экзофитном варианте - может иметь вид ткани, похожей на грануляционную, но более серого цвета, местами белесоватую. На языке опухоль имеет вид язвы на фоне болезненного инфильтрата. Реже процесс может представляться инфильтратом без изъязвления. Характерны нарушения речи, при раке корня языка – глотания. Присоединение воспаления обусловливает боли, тризм.

Лимфогенные метастазы рака слизистой полости рта локализуются в подчелюстных, глубоких шейных (позади кивательной мышцы) лимфоузлах. Но обнаружение лимфоузлов не всегда говорит о метастазах. Иногда гиперплазия их может быть и воспалительной.

Диагностика

Диагностика осуществляется по характерному виду опухоли, данным пальпации, а главное на основании гистоанализа биоптата, взятого с края опухоли или язвы. Эти исследования обычно позволяют дифференцировать процесс с язвенным стоматитом, туберкулезом. Для исключения сифилиса необходима еще и реакция Вассермана.

Тактика

При выявлении эрозивно-язвенных процессов в по­лости рта, особенно длительно незаживающих, у лиц в возрасте старше 30 лет - необходимо направление к районному онкологу и далее - в онкологический диспансер. Лечение в I -II стадиях вначале лучевое (от близкофокусной рентгенотерапии до сочетанной: внутритканевой и дистанционной гамматерапии) при необхо­димости - удаление резидуальной опухоли, при локализации на языке - с резекцией его. При вариантах „в" - регионарная лимфаденэктомия (как правило – операция Крайля). При местно – распространённых процессах – до лучевого лечения целесообразно проведение химиотерапии в системном или регионарном варианте с использованием препаратов платины, антрациклинов, блеомицина. В последующем – комбинированные операции с пластическим закрытием дефектов.

Профилактика

Профилактика рака слизистой полости рта заключается в диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями, эффективное их лечение, своевременная санация полости рта - лечение зубов, травмирующих слизистую рта, тщательная подгонка протезов, гигиена полости рта, отказ от вредных привычек (курение, жевание Наса).

Рак щитовидной железы.

Заболеваемость в большинстве областей РФ составляет 8-10 случаев на 100 тысяч населения в год. В отличие от других лока­лизаций заболевают не только лица пожилого возраста, но и молодого (20 – 40 лет), и даже дети.

Способствуют заболеванию: проживание в очагах эндемии зоба, ионизирующее излучение, как наружное, так и в результате - инкорпорирования радиоактивного йода, воспалительные заболевания железы с исходом в фиброз.

Предраковыми состояниями являются доброкачественные опухоли железы, различные виды узлового зоба.

Клиника

В ранних стадиях процесс проявляет себя только наличием узла в ткани железы, который может расти быстро, а может почти не меняться в размерах годами. Позднее появляются увеличенные лимфоузлы: передние шейные, а чаще - глубокие, за кивательной мышцей. Иногда их появление предшествует обнаружению процесса в железе. Симптомы умеренного гипо - или гипертиреоидизма непостоянны.

Диагностика

Заключается в пальпации железы и зон лимфооттока от нее, сканировании с радиоактивным йодом, УЗИ, пункции опухоли с цитологическим исследованием, субоперационной биопсии (эксцизионной).

Дифференциальная диагностика - с доброкачественными узловыми процессами (различные виды зоба, тиреоидит Хашимото, зоб Риделя), злокачественными лимфомами, метастазами в лимфоузлы шеи опухолей других локализаций (опухолей ЛОР-органов, пищевода, желудка).

Тактика

Больных с установленным раком щитовидной железы или с подозрением на его наличие следует направлять в онкологические диспансеры. Лечение дифференцированных форм (папиллярный, фолликулярный рак) в I - III стадиях преимущественно оперативное - от резекции до тиреоидэктомии. При метастазах в лимфоузлы – лимфаденэктомии - футлярно-фасциальные или по Крайлю. После субтотальных резекций и экстирпации железы – обязательна заместительная гормонотерапия. Низкодифференцированный рак лечится преимущественно химиолучевым методом. Необходимо помнить, что высокодифференцированный рак щитовидной железы является курабельным и при наличии отдаленных метастазов (в кости, лёгкие), поэтому направление в онкодиспансер на консультации и лечение должно осуществляться и в этой стадии процесса. Назначенное эндокринологами или онкологами лечение (обычно гормонотерапия) в случаях, когда эти больные наблюдаются у врачей об­щей сети, не должно ими отменяться.

Ранняя диагностика возможна при условии полного обследования, в том числе морфологического исследования пунктата в каждом случае выявления узловых процессов в щитовидной железе.

Профилактика

Лечение гипотиреоидных состояний.

Рак гортани.

Заболеваемость этой локализацией составляет 6-8 случаев на 100 тысяч населения с год. Заболевают преимущественно мужчины. Наиболее важными, способствующими заболеванию, факторами являются: курение злоупотреб­ление алкоголем, хронические ларингиты. Имеют значение профвредности - вдыхание воздуха, содержащего агрессивные крупнодисперсные пыли или пары едких веществ,

Предраковыми заболеваниями являются: лейкокератоз, твердые папилломы, реже -мягкие папилломы, пахидермии гортани, гипертрофический ларингит.

Клиника

Главный симптом - снижение звучности и огрубение голоса, в последующем - осиплость, афония. Далее следуют: дисфагия (чувство инородного тела в глотке), боли в горле при глотании, иногда с иррадиацией в ухо, кашель; позднее присоединяются затруднения дыхания (в поздних стадиях - стридорозное, с шумом)..

Диагностика

Начинается с оценки анамнеза. Длительность расстройств голоса более недели всегда требует исключения органической его причины. Главными исследованиями являются: ларингоскопия, томография гортани, при подозрении на подскладочную локализа­цию - двойная ларингоскопия или фиброларингоскопия.

Окончательный диагноз устанавливается после гистоанализа биоптата с опухоли.

Дифференцировать следует с последствиями лечения заболеваний щитовид­ной железы (рецидив, травма возвратного нерва), с заболеваниями органов средостения, сдавливающими возвратный нерв (опухоли средостения, аневризма аорты), с доброкачественными процессами в гортани (палилломы, фибромы, хронический ларингит).

Тактика

Больных с установленным процессом и подозрением на него следует направ­лять для лечения в онкологические диспансеры. Лечение в I - II стадиях - главным образом лучевое (дистанционная лучевая терапия). В радиорезистентных случаях - сберегательная операция (резекция гортани). В III стадии – дистанционная лучевая терапия + экстирпация гортани. При вариантах „в" - добавляется регионарная лимфаденэктомия- футлярно-фасциальная или по Крайлю. Заболевание может быть излечено и в 1У стадии. Начинают лечение этой стадии с трахеостомии, далее - химиолучевое лечение и комбинированная ларингэктомия (с резекцией корня языка, глотки, трахеи, с пластическим замещением дефектов) При генерализованных процессах – химиотерапия препаратами: блеомицин, антрациклины, платина.

Ранняя диагностика - онкологическая настороженность по отношению к длительнотекущим острым ларингитам (более недели), диспансер­ное наблюдение с обследованиями не реже 2-х раз в год больных с хроническими ларингитами и другими предраковыми заболеваниями гортани.

Профилактика

Отказ от курения. На «вредных» производствах – герметизация или фильтрация воздуха от агрессивных веществ.

Рак пищевода.

Заболеваемость раком пищевода среди россиян составляет 4-5 случаев на 100 тысяч населения в год. Заболевают чаще мужчины.

Способствующими факторами являются: привычка к приему избыточно горя­чей пищи, горячего крепкого чая, увлечение крепкими алкогольными напитками, курение, инфекция ВПЧ.

Предраковыми состояниями являются рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазии пищевода, эзофагиты, лейкоплакии, пищевод Барретта.

Клиника

Главным симптомом является дисфагия—затруднения при проглатывании твер­дой, а затем и жидкой пищи, гиперсаливация; далее следуют боли за грудиной, регургитация, резкое похудание.

Диагностика

Физикально – оценивается внешний вид (цвет кожи, похудание). Пальпаторно обследуются: периферические лимфоузлы, область печени, желудка, щитовидная железа. Первым инструментальным методом является рентгенологи­ческое исследование пищевода и желудка. При этом могут быть выявлены: дефект наполнения, стенозы или деформации, ниша, отсутствие перистальтики на ограничен­ном участке, патологический рельеф. Окончательный диагноз устанавливается после эзофагоскопии с биопсией.

Дифференциальная диагностика - с рубцовыми стриктурами, кардиоспазмом, лейомиомой, дивертикулом, загрудинным зобом, аневризмой аорты.

Для оценки стадии процесса используют эндоскопическое УЗИ. А так же- УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопию, КТ грудной клетки.

Тактика

Больных с установленным раком пищевода или при подозрении на него сле­дует направлять для консультации и лечения в онкологические диспансеры. Лечение при поверхностном, в пределах слизистой, процессе возможно органосберегающее - фотодинамическая терапия или электрохирургическая резекция слизистой. При I - III стадии: при абдоминальной локализации производится резекция пищевода, при шейной - луче­вое лечение (дистанционная гамма или мегавольтная терапия, или сочетанная с внутриполостной), при локализации в грудном отделе - комбинированное (дистанционная лучевая терапия + резекция пищевода с пластикой, обычно стеблем из большой кривизны желудка). В 1У стадии с целью реканализации стенозированного участка пищевода целесообразны: фотодинамическое лечение, ДЭК, стентирование, приём атропина. При неэффективности - наложение гастростомы

Химиотерапия с паллиативной целью проводится блеомицином, платиной, антрациклинами.

Ранняя диагностика заключается в онкологической настороженности по отно­шению к больным с дисфагией, в диспансеризации больных с хроническими эзофагитами, гастроэзофагорегургитационной болезнью, пищеводом Барретта и добро­качественными органическими процессами в пищеводе, в обязательных обследованиях их не реже 1 раза в шесть месяцев. При этом желательно использование хромоэндоскопии.

Рак прямой кишки.

Заболеваемость этой локализацией составляет 11-13 случаев на 100 тысяч населения в год.

Способствующими факторами являются: диета, содержащая малое количество клетчатки, избытки жира, мяса, увлечение алкогольными напитками, малоподвижный образ жизни, следствием которых являются запоры и хронические, вначале нерако­вые, заболевания прямой кишки.

Предраковыми заболеваниями являются: солитарные полипы, полипоз, особенно семейный, язвы и трещины заднего прохода, хронические проктиты, парапроктиты и свищи.

Клиника

Главными симптомами являются патологические выделения при дефекации - кровь и слизь. Кроме того, при локализации в ректосигмоидном отделе - длительные запоры, а иногда наоборот - поносы, при анальных опухолях - боль, особенно при дефекации, лентовидный кал, анальные кровотечения.

Диагностика

Пальпация брюшной полости (колоректальные раки иногда множественны, ректосигмоидные могут обусловить кишечную непроходимость), пальцевое исследо­вание прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз - с геморроем, эрозивным сфинктеритом, хрони­ческой трещиной заднего прохода, полипозом.

Тактика

Больных с установленным диагнозом и с подозритель­ными на рак заболеваниями необходимо направлять на лечение в онкологические диспансеры, больных с выраженной кишечной непроходимостью, требующих неотложных операций - в отделения ургент­ной хирургии При раннем экзофитно-растущем раке возможны сберегательные операции (через ректо или колонскоп. Лечение в I - III стадиях заключается в резекции или экстирпации прямой кишки). При локализации опухоли выше 6 см от ануса - возможны сфинктеросохраняющие операции (резекция с низведением сигмовидной кишки, чрезбрюшинная резекция), в III стадии после лучевого или химиолучевого лечения. При расположении опухоли ниже 6см от ануса выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с постоянной колостомой на брюшной стенке. Операции, как правило предшествует лучевое лечение. При неудалимой опухоли накладывается петлевая сигмостома.

Химиотерапия адъювантная и с паллиативной целью проводится 5-фторурацилом с лейковорином, УФТ, кселодой,элоксатином.

Ранняя диагностика осуществляется обязательным обследованием (пальцевом, РРС, ирригоскопия и т. д.) всех, обращающихся впервые с жалобами на патологические выделе­ния, запоры, боли в кишке и при периодических диспансерных обследованиях - стра­дающих перечисленными расстройствами хроников.)

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых состояний, в рациональном питании и здоровом, подвижном образе жизни.