2020-10-10
1102
Контроль (оценка) качества медицинского обслуживания населения является наиболее актуальной и трудной проблемой. Это связано с тем, что медицинская помощь как товар обладает рядом свойств, крайне затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся:
• неосязаемость до момента приобретения (нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств);
• неотделяемость от источника (существует только в момент ее оказания);
• несохраняемость (сохранить после окончания нельзя);
• непостоянство качества медицинского обслуживания.
В соответствии с компонентами качества (структура, процесс, конечный результат) для дальнейшего совершенствования, обеспечения и оценки качества медицинской помощи на терапевтическом участке в настоящее время разработаны три подхода: структурный, технологический и результативный.
Оценка структурного качества деятельности врача-терапевта участкового предусматривает анализ его профессиональных знаний, умений и навыков, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации.
|
|
|
При технологическом подходе оценивается технология врачебной деятельности, соответствие протоколам и стандартам с учетом конкретной ситуации (терапевтическая помощь на дому, в стационаре поликлиники).
Результативный подход обеспечивает оценку качества конечного результата по отношению отдельного пациента или всех больных, обслуженных участковым врачом-терапевтом за определенный период времени.
Контроль качества деятельности врача-терапевта участкового предусматривает:
• Установление соответствия деятельности существующим протоколам и стандартам организации и проведения мероприятий по профилактике и лечению заболеваний внутренних органов.
• Установление соответствия достигнутых результатов планируемым.
• Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.
Видами контроля качества терапевтической помощи на врачебном участке поликлиники являются:
• Предварительный контроль. Осуществляется до начала оказаний терапевтических услуг (анализ профессиональной компетентности врача, изучение материально-технической базы поликлиники).
• Текущий контроль. Проводится непосредственно во время оказания терапевтической поиощи пациенту (услуги).
• Заключительный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после оказания услуги.
Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный, вневедомственный, плановый и внеплановый.
Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других организаций на договорной основе.
|
|
|
Ведомственный контроль предусматривает:
1) оценку состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ;
2) экспертизу процесса оказания терапевтической помощи конкретным пациентам;
3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с врачом-терапевтом участковым;
4) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность терапевтической помощи пациентам врачом-терапевтом;
5) выявление и обоснование дефектов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества деятельности врача-терапевта;
6) подготовку рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества деятельности участкового врача.
Ведомственная оценка качества оказания терапевтической помощи пациентам участковым врачом осуществляется на четырех уровнях.
На первом уровне оценку качества своей работы дает сам участковый врач-терапевт
На втором уровне экспертизу проводит заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.
Третий уровень экспертизы осуществляет главный врач ЛПУ
Четвертый уровень экспертизы проводит бюро по аккредитации и лицензированию учреждений здравоохранения и частной медицинской деятельности.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объём диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения клинических протоколов и стандартов (приложение 4), учитывает все особенности данного конкретного случая.
Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
• оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точно-сть постановки диагноза; адекватность выбора и правильность и точность выполнения лечебных мероприятий,
• выявляет дефекты и устанавливает их причины;
• готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи» по которой рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи пациенту.
Объектомэкспертизы качества работы участкового врача является карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:
• жалобы, анамнез, объективные данные, результаты дополнительного обследования,
• предварительный и окончательный диагноз, план ведения (консультации, контрольные явки, направление в стационар);
• назначенное лечение (формы, методы, сроки, названия препаратов, дозы);
• реакцию больного: согласие или несогласие на вмешательство, информацию об отказе от лечения, соблюдение рекомендаций (табл. 1.1).
В настоящее время для оценки качества медицинской помощи используются цифровые показатели, получившие название «индикаторы качества». Индикаторы качества косвенно отражают основные составляющие качества: структуру, процесс и результат. Числовое значение индикаторов качества выражается, как правило, в процентах. Источниками для установления пороговых (целевых) значений индикаторов качества служат клинические рекомендации, протоколы, стандарты, результаты лучших специалистов, мнения экспертов.
|
|
|
Таблица 1.1.
Оценка качества работы врача-терапевта поликлиники
| Мероприятия | Критерии |
| Обследование пациента | Полнота жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного обследований, консультации |
| Постановка диагноза | Соответствие МКБ-10, полнота (фаза, стадия, функция, осложнения, сопутствующие заболевания), своевременность, обоснованность |
| Лечебно-профилактические | Адекватность лечения выставленному диагнозу. Считается дефектом не только недостаточное, но и избыточное лечение и обследование |
| Преемственность ведения пациента | Порядок этапности, своевременность, обоснованность направления на дополнительное обследование, консультации, в стационар, на экспертизу, выполнение рекомендаций |
| Ведение документации | Наличие листа уточненных диагнозов, эпикризов, результатов обследования, консультаций. Оценивается внешний вид документов, возможность понять написанное |
Качество работы участкового врача-терапевта определяют цифровые показатели, которые он представляет в своем отчете при прохождении аттестации. К ним относятся:
1. Первичная выявляемость и распространенность (на 1000 чел.) острой пневмонии, АГ. ИБС, гастритов, язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хронических гепатитов, цирроза печени, острого и хронического гломерулонефрита, сахарного диабета.
2. Заболеваемость по обращаемости.
3. Инфекционная заболеваемость.
4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Соблюдение сроков временной утраты трудоспособности.
5. Заболеваемость туберкулезом легких и онкопатологией.
6. Качество и эффективность диспансеризации (число ухудшений и улучшений у лиц, состоящих на учете более года).
7. Динамика уровня госпитализации на 1000 человек.
8. Динамика числа лиц, обслуженных скорой помощью.
9. Динамика числа лиц, направленных на консультации к узким специалистам.
14. 10. Охват женщин профилактическими осмотрами с онкоцитологическим обследованием.
15. Число всех абортов на 1000 женщин фертильного возраста.
16. Удельный вес «мини” - абортов от всех прерываний беременности.
|
|
|
17. Охват современными методами контрацепции женщин фертильного возраста.
18. Осмотр беременных до 12-недельного срока.
19. Выявляемость глаукомы на 100 осмотренных в возрасте старше 40 лет, в том числе 3-4 ст.
20. Показатели преемственности с хирургической службой (соотношение плановых и экстренных операций при грыжах, язвенной и желчнокаменной болезнях).
21. Уровень смертности на дому лиц, не наблюдавшихся врачом.
22. Число активных посещений на дому.
23. Динамика числа и видов манипуляций, сделанных врачом и относящихся к смежным специальностям.
24. Охват иммунопрофилактикой и флюорографией.
25. Первичная инвалидность и смертность, в том числе от условно-предотвратимых причин.
Эти уровни контроля качества работы врача-терапевта поликлиники относятся к внутренней экспертизе, так как она осуществляется в рамках системы здравоохранения (внутриведомственный контроль). Переход к обязательному медицинскому страхованию вызвал необходимость создания системы внешней экспертизы - вневедомственного контроля.
Вневедомственный контроль осуществляется:
• лицензионно-аккредитационными комиссиями;
• страховыми медицинскими организациями;
• территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
• страхователями;
• исполнительными органами фонда социального страхования;
• профессиональными медицинскими организациями;
• обществами (ассоциациями) защиты прав потребителей.
Основные причины проведения вневедомственного контроля (экспертизы):
• жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
• неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
• несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счёт медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
• наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных врачей, подразделений, учреждений;
• несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.
Задачи вневедомственного контроля:
• определение своевременности и адекватности проведенных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий состоянию здоровья пациента;
• определение соответствия врачебной тактики медицинскому стандарту.
Основной задачей вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.
Функциями экспертной комиссии вневедомственного контроля являются:
1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
• неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
• жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
• несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счёт медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
• наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.
3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.
4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.
5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.
6. Подготовка предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.
Виды вневедомственного контроля: предупредительный контроль, контроль результата, целевой контроль, плановый контроль, повторный контроль.
В ОМС система контроля качества создана на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду. При этом вневедомственный контроль качества медицинского обслуживания не исключает, а дополняет внутриведомственный контроль.
Формы вневедомственного контроля качества работы участкового врача-терапевта.
1. Лицензирование деятельности врача-терапевта участкового, осуществляемой в сфере охраны здоровья прикрепленного контингента.
2. Сертификация его профессиональной деятельности.
3. Аккредитация ЛПУ.
4. Лицензирование, аттестация и аккредитацияобразовательных учреждений по подготовке врачей-терапевтов участковых.
В необходимых случаях проводится независимый контроль (аудитор, арбитраж) с независимыми экспертными (аудиторскими) службами.
Методы контроля качества:
• сплошной;
• выборочный;
• индивидуальный;
• целевой;
• комплексный.
При использовании сплошного метода контролю подлежит вся врачебная деятельность участкового врача-ьерапевта. Сюда входят сроки прохождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. Учитываются свойства качества работы (достаточность, профессионализм, своевременность, межличностные взаимоотношения, безопасность, результативность) и компонентов качества. Изучаются карты пациентов, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результаты собеседования и др.
Экспертиза может проводиться выборочно (выборочный контроль) по отклонениям в случаях:
• внезапной смерти пациента;
• смерти на дому лиц трудоспособного возраста;
• острого нарушения мозгового кровообращения;
• расхождения диагноза при госпитализации;
• временной утраты трудоспособности более 120 дней;
• обоснованные жалобы больных;
• первичной инвалидности;
• острого инфаркта миокарда;
• роста группы инвалидности;
• прободения язвенной болезни;
• запущенных форм онкологических заболеваний, туберкулеза, сахарного диабета.
Этот перечень может быть расширен. Следует иметь в виду, что целью проведения экспертизы качества медицинской помощи врача-терапевта является выявление проблем и их решение.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
• предупредительного контроля;
• контроля результата;
• целевого контроля;
• планового контроля.
Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или участкового врача-терапевта.
Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или терапевта оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.
Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения (участкового врача) для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. В ходе предупредительного контроля оцениваются:
• организация работы структурных подразделений поликлиники при оказании ПМСП пациентам;
• квалификация;
• материально-техническое и ресурсное обеспечение;
• организации обследования, лечения и ухода за больными, объёма деятельности и взаимодействие лечебных и параклинических подразделений;
• научно-технологический уровень лечебно-диагностического процесса;
• качество ведения медицинской документации;
• исходы и результаты лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют:
• государственные образовательные стандарты;
• технологические стандарты;
• стандарты оснащения;
• стандарты объёмов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний.
Контроль результата осуществляют эксперты вневедомственного контроля.
Целью контроля результата является оценка качества выполненной терапевтической помощи конкретному пациенту:
• медицинской эффективности;
• экономической эффективности;
• соответствия выбранной медицинской технологии лечения патологическому процессу, его тяжести и течению.
Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе врач-терапевт участковый по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте.
Экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии.
Соответствия выбранной медицинской технологии лечения патологическому процессу, его тяжести и течению оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы - качественный сбор информации о больном, в том числе диагностические мероприятия для данной нозологии, правильную постановку и обоснование диагноза, качественное и своевременное выполнение лечебных мероприятий. Кроме того, изучается мнение пациента о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия «качественная медицинская помощь».
В случае необходимости для разрешения спорного случая эксперт вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов. По итогам проверки оформляется «Акт экспертного контроля» установленной формы.
Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
