Амбулаторный прием пациентов

Участковым врачом-терапевтом при первичном осмотре проводится углубленное обследование пациента с участием необходимых специалистов  (Руководство по клиническому обследованию больного, 2007),, устанавливается клинический диагноз, составляется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, с соответствующими записями в карте пациента, получающего медицинскую помоь в амбулаторных условиях и контрольной карте диспансерного наблюдения (Планы ведения больных, 2007). Как на приеме в поликлинике (амбулатории), так и при посещении пациентов на дому он выступает в роли советчика и консультанта по всем медицинским вопросам. Среди всех вопросов, которые приходится ему решать, главными являются диагностика и лечение заболеваний, которые занимают 57,1% рабочего времени. При этом точность инструментальной диагностики им зачастую переоценивается, а эффективность физикального обследования и тщательно собранного анамнеза – недооцениваются. В то время как с их помощью диагностируется до 70 % заболеваний и более.

Оказание пациенту терапевтической помощи участковым врачом осуществляется с учетом его права:

• свободного выбора лечбно-профилактического учреждения и лечащего врача;

• получения информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиени-ческим требованиям;

• проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

• облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

• сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о сохранении здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

• отказа от медицинского вмешательства;

• получение медицинской помощи в рамках программы добровольного медицинского страхования;

• возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

К особенностям оказания амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи пациентам участковым врачом относятся следующие факторы:

• неизвестность в начале каждого рабочего дня состава впервые обращающихся больных;

• ограниченность времени приема каждого пациента;

• необходимость быстрой ориентировки, владения методами ранней диагностики и оказания неотложной помощи, организации своевременной консультации пациентов у специалистов;

• связь с лечебно-диагностическими службами ЛПУ;

• зависимость эффективности лечения пациентов от их желания сотрудничать или уклоняться от лечения и др.

Обычно участковый врач-терапевт работает с пациентами малого риска. У него встречается мало больных, требующих сложного диагностирования, клинические картины болезни у них проявляются чаще в легкой форме, нежели в тяжелой. Однако ему приходится учитывать всю многомерность нездоровья у каждого из своих пациентов, в котором медицинская сторона является лишь одним из аспектов в их жизни, даже если она наделяется приоритетом. Следовательно, у терапевта поликлиники при работе с пациентами часто возникает необходимость субъективного подхода в принятии решения, что может сопровождаться добросовестным заблуждением, то есть врачебной ошибкой. Последствия врачебных ошибок нередко близки к преступным действиям, за которые следуют юридически рассматриваемые и назначаемые наказания.

Под врачебными ошибками обычно понимают последствия заблуждений, но без элементов халатности, небрежности, недобросовестности, профессионального невежества. Ряд ошибок может зависеть от несовершенства методов исследования и аппаратуры, не типичности, необычности клинического случая, то есть особенностей течения заболевания, которые врач не знал или не распознал. Чаще всего, это происходит от малого опыта или недостаточной компетентности. Отсюда понятна боязнь выпускников медицинских вузов, ехать на работу в маленькие города или в сельские участковые больницы, где субъективизм в принятии лечебно-диагностических решений очень велик.

Следовательно, у врача-терапевта территориального участка поликлиники часто остается высокой степень ненадежности диагностических и терапевтических решений и он должен рассматривать в качестве одной из задач учет этой высокой степени ненадежности. При этом он должен знать, что опасность сползания субъективных решений к упрощенным методам диагностики и лечения или самовластному произволу могут быть сведены к минимуму самоконтролем и экспертизой качества.

Социальные вопросы являются одними из сложных и трудоемких при обслуживании терапевтических больных в поликлинике. Участковый врач постоянно имеет дело с вопросами социальной защиты своих пациентов. Так, он подготавливает и представляет документы на клинико-экспертную комиссию, если необходима больному инвалидность и назначение пенсии или путевка в санаторий, либо информирует отдел страхования, когда речь идет о восстановлении трудоспособности пациента и т.д. С точки зрения пациента лечащий врач должен не только его лечить, но и персонально ему помогать, координировать выполнение профессиональных вспомогательных мер на получение услуг в системе здравоохранения при решении проблем его здоровья. Однако практика показывает, что приобретенные в университете знания могут быть использованы во многих таких случаях лишь косвенно, проведенные по правилам медицинские услуги зачастую не в состоянии решить проблем пациента, что время, необходимое для приема или обслуживание вызова, в дефиците, а предписания и назначения должны подчиняться принципам экономии. И результатом всего этого нередко являются конфликты.

Эти конфликты, прежде всего, связаны с тем, что пациент измеряет работу своего лечащего врача степенью удовлетворения своих потребностей, которые частично или полностью противоречат требованиям социальной медицины: необходимости, целесообразности и достаточности для всех пациентов в равной мере. Последнее становится возможным только путем ограничения расходов. Задача участкового врача состоит в том, чтобы найти компромисс между этими требованиями.

Во время амбулаторного приема возможно выявление инфекционного заболевания или подозрение на него. Это могут быть: вирусный гепатит, менингококковая инфекция, геморрагическая лихорадка, кишечные инфекции, корь, краснуха, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, малярия, бруцеллез, гельминтозы, СПИД и др. Многие инфекционные заболевания требуют быстрой и правильной диагностики, проведения противоэпидемических мероприятий. О таких случаях врач ставит в известность заведующего терапевтическим отделением, консультирует больного у врача-инфекциониста, заполняет экстренное извещение (ф. № 058-у), которое направляет в центр гигиены эпидемиологии, заполняет специальный журнал учета инфекционных заболеваний. При этом учитываются клинико-эпидемиологические показания, профессия больного и его окружение, жилищно-бытовые условия, возможность изоляции, лечения и ухода за ним. По эпидемиологическим показаниям госпитализируются больные с особо опасными инфекциями (чума, холера, геморрагическая лихорадка), а также пациенты с тяжелым течением инфекционного заболевания, тяжелым течением сопутствующих заболеваний.