Клиническая задача № 3

Больной Г., 51 год, военный пенсионер, обратился с жалобами на сердцебиение,

одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, отеки ног, тянущие боли в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость. Болен в те­чение последних двух лет, когда отметил ухудшение переносимости физических нагрузок в связи с прогрессирующей одышкой, чрезмерной утомляемостью. В течение последнего полугода был вынужден дважды менять обувь в связи с прогрессирующими отеками ног. К врачам не обращался, по совету родственни­ков периодически принимал валидол, фуросемид. Настоящее ухудшение само­чувствия возникло около трех дней назад, когда возникло ощущение сильного сердцебиения, усилилась одышка, слабость, что и стало причиной обращения за медицинской помощью.

Больной курит более 30 лет по 20-30 сигарет в день, злоупотреблял алкоголем вплоть до поступления в стационар, что сначала скрывал. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический обструктивный бронхит, дважды перенес пневмонии (7 и 9 лет назад)

При осмотре: состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ. Телосложе­ние нормостеническое. Выглядит старше своих лет. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Набухание шейных вен. Дефигурация лица за счет безболезненной припухлости околоушных слюнных желез. Гинекомастия. Массив­ные отеки голеней, стоп. При перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких жесткое дыхание, в базальных отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тахипноэ - 30 дыханий в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. При перкуторном определении границ относи­тельной сердечной тупости: правая – на 6 см кнаружи от правого края грудины, левая - по 1. axillaries media sinistra, верхняя - верхний край III ребра. При ау­скультации сердца: тоны глухие, аритмичные, ЧЖС - 117 уд/мин на верхуш­ке выслушиваются ритм галопа и дующий систолический шум с проведением в левую подмышечную область. Мягкий систолический шум выслушивается также на основании мечевидного отростка. АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, ненапряжен, аритмичен, 117 уд/мин. Пульсация перифе­рических артерии удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены.Живот увеличен в размерах, окружность живота на уровне пупка - 119 см, живот плотный, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, закругленный, плотный. Положительные симптомы скопления свободной жидкости в брюшной полости. Размеры печени по Курлову -19x17x10 см. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В не­врологическом статусе - нарушение тактильной и болевой чувствительности по типу носков и перчаток.

Общий анализ крови: Hb - 152 г/л, эритроциты – 5,2 х 10¹², лейкоциты - 9,4 х 10⁹, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, моноциты - 16%, лимфоциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 8,5, креатинин – 109 мкм/л, мочевина – 7,2 мм/л, билирубин общий – 31 мм/л, билирубин прямой – 12 мм/л, АЛТ - 146 ЕД, ACT - 132 ЕД, К⁺ - 5,2 мэкв/л, Na⁺ - 138 мэкв/л, холестерин - 4,1 мм/л,триглицериды - 0,8 мм/л.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 80 сек, фибриноген – 3,7 г/л, фибринолитическая активность – 200 мин, тромбиновое время – 16 сек, протромбиновое время – 17 сек. – 98%. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - следы, глюкоза отрицательная, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отрицательные, цилиндры отрицательные.

ЭКГ прилагается.

ЭхоКГ: расширение всех полостей сердца. Оба предсердия расширены до 5,1 см. Размеры полости левого желудочка: КДР – 6,8 см, КСР – 5,4 см. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки – 1,0 см. Митральная регургитация III ст. трикуспидальная регургитация III ст. Уплотнение хорд, папиллярных мышц. Насосная функция левого желудочка резко снижена ФВ ЛЖ менее 20% без преобладания какой-либо области. Незначительный выпод в полость перикарда.

Рентгенограмма: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, на фоне которого в нижних отделах с обеих сторон - негомогенная инфильтрация. В синусах с обеих сторон, больше справа, - жидкость. Значительное увеличение поперечного размера сердца.

Равновесная радиовентрикулография:ограниченные диффузные зоны гипоакинеза всех стенок обоих желудочков (картина лоскутного одеяла). Выра­женные нарушения систолической и диастолической функций обоих желудоч­ков со значительным снижением насосной функций (ФВ ЛЖ -14%, ФВ ПЖ -10%) и массивной дилатацией КДО ЛЖ - 245 мл, КДО ПЖ - 443 мл.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз. Поражение каких органов, кроме сердечно-сосудистой системы, имеется у больного?

2. Что могло стать причиной декомпенсации у данного больного?

3. Какими диагностическими методами может быть подтвержден ваш диагноз?

4. Тактика дальнейшего лечения больного?

5. Каковы течение и прогноз заболевания?

Ответы на клиническую задачу №3

1. Основное: вторичная (токсическая, алкогольная) кардиомиопатия. Пароксизмальная тахисистолическая мерцательная аритмия. Сочет.: хрониче­ский диффузный бронхит курильщика. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Осложнения: ХСН IIБ ст. (IV ФК NYHA). Застойная пневмония в нижних долях обоих легких. Асцит, двухсторонний гидроторакс, гидроперикард. Кроме поражения сердечно-сосудистой системы у больного имеется вовлечение экзокринных желез (околоушных слюнных - токсический алкогольный паротит, поджелудочной - панкреатит), печени - алкоголь ный гепатит, полинейропатия. Гинекомастия.

2. Причиной декомпенсации является, вероятно, очередной алкогольный эксцесс, который спровоцировал возникновение пароксизмов мерцатель­ной аритмии и резкое прогрессирование симптомов хронической сердеч­ной недостаточности, имевшейся у больного.

3. Диагностическим методом, обладающим максимальной чувствительно­стью и специфичностью в данном случае является эндомиокардиальная биопсия миокарда с последующим окрашиванием на алкогольный гиалин. Однако данные анамнеза, ЭхоКГ, равновесной радиовентрикулографии с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу вышеуказанного диагноза.

4. Лечение должно включать полный отказ от алкоголя. Симптоматическая терапия хронической сердечной недостаточности: уменьшение водной и солевой нагрузки, мочегонные средства (фуросемид – 40 - 80 мг/сут); блокаторы бета-адренорецепторов в небольших дозах (карведилол, бисопролол - 5 мг/сут); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл - 4 мг/сут); сердечные гликозиды (дигоксин - 0,25 мг/сут); непрямые антикоагулянты (варфарин в индивидуально подобранной дозе - 0,5 - 3 мг/сут); средства, улучшающие метаболизм миокарда (триметазидин - 60 мг/сут). Назначение витаминов группы В для ликви­дации дефицита тиамина. Лечение застойной пневмонии антибиотиками широкого спектра действия - полусинтетическими пенициллинами (ам­пициллин, оксациллин - 1,0 х 4 раза/сут, в/м), муколитическими и от­харкивающими средствами.

5. На фоне прекращения употребления алкоголя и стандартной терапии, как правило, отмечается исчезновение или уменьшение явлений сердеч­ной недостаточности. Размеры сердца все же остаются увеличенными, а сократительная способность миокарда - сниженной, что и служит суб­стратом для декомпенсации при возобновлении приема алкоголя. У части больных поддержание компенсации достигалось без приема медикамен­тов, исключительно за счет отказа от приема алкоголя. У пациента име­ются далеко зашедшие структурно-функциональные изменения миокар­да обоих желудочков, ведение его без применения целого ряда лекарст­венных препаратов не представляется возможным.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ