Лечение
Основные методы диагностики
Патогенез стенокардии
6.04.2010
Лекция №21
Стадии ХПН
- начальная — снижение СКФ до 40-60 мл/ мин (норма 80-125 мл/мин)
- консервативная. СКФ = 15-40 мл/мин
- терминальная — СКФ менее 15 мл/мин
«Диагностика и лечение стабильной ИБС»
(Скибицкий В.В)
ИБС — несоответствие между потребностями мокарда в кислороде и количеством кислорода, поступающего с кровью
- потребность миокарда в кислороде
- ЧСС
- сократимость миокарда
- преднагрузка и постнагрузка
- доставка кислорода к миокарду
- пропускная способность коронарных артерий
- диастолическое давление в аорте
- длительность диастолы
стабильная стенокардия
- снижает срок жизни на 8 лет!
- Страдает 17,5 млн человек в РФ, из них 10 млн — трудоспособного возраста
- только 30-40% пациентов знают о своем заболевании
- есть сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых ангинозных приступов у одного больного
- на долю безболевой ишемии приходится 75-80% общего числа эпизодов ишемии (такая ишемия лечится типично)
стенокардия — клинический синдром, развивающийся при ишемии миокарда, который характеризуется преходящим дискомфортом и чувством сдавления за грудиной, как правило возникающие в состоянии физического или эмоционального напряжения и проходящее в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина
- образование атероматозных бляшек
- снижение коронарного кровотока (ишемия миокарда)
- метаболические изменения миокарда
- ангинозные боли и нарушение систолической и диастолической функции миокарда
- жалобы больного (только по ним иногда можно ставить диагноз стенокардии)
- дополнительные исследования для:
- подтверждения диагноза
- оценки прогноза (определяет тактику лечения)
- выбора лечения
- лабораторные исследования
- липидный профиль
- гемоглобин (анемия может провоцировать типичные ангинозные приступы)
- глюкоза
- АСТ, АЛТ
- инструментальная
- ЭКГ
- СМ ЭКГ (при атипичной локализации боли видно депрессию ST на ЭКГ)
- ВЭМ
- ЧПЭС
- КАГ = золотой стандарт!
- протяженность патологического процесса
- характер, локализацию и степень сужения КА
- состояние коллатерального кровообращения
- неблагоприятные признаки: сужение ЛКА и др.
- перфузионная сцинтиграфия
- однофотонная эмиссионная томография миокарда
- цели лечения:
- продлить жизнь больного и улучшить прогноз
- предотвращать или уменьшить симптомы (улучшить качество жизни)
- антагонисты кальция
- СГ
- антиагреганты (!)
- АРА = сартаны
- гепарин
- нитраты
- статины (!)
- антиоксиданты
- ИАПФ (!)
- диуретики
- панангин
- метаболики
- БАБ (!)
- гормоны
- антагонисты альдостерона
АВСД — антиагреганты — БАБ — статины — ИАПФ (эту группу назначают всем с ИБС при отсутствии противопоказаний). Только эти 4 группы препаратов улучшают прогноз и продляют жизнь пациента.
Предупреждение осложнений и улучшение жизни:
- эти 4 группы +
- реваскуляризация миокарда
антитромбоцитарные препараты
- аспирин
- клопидогрель
- тиклопидин
- аспирин блокаирует тромбоксансинтетазу (не образуется тромбоксан А-2)
- клопидогрель — ингибирует АДФ
- аспирин: начальная доза 75-150 мг
- можно использовать защищенные формы
- если аллергия на аспирин, или непереносимость, или есть бронхиальная астма (аспирин может вызывать бронхоконстрикцию), то используют клопидогрель
- в комбинации с аспирином можно использовать с диклофенаком
- но с ибупрофеном лучше аспирин не комбинировать
статины
- их действие более, чем просто гиполипидемическое
- если статины не снижают холестерин до нормы, то можно комбинировать «статины+ фибраты», «статины+ эндурацин»
- эзетимиб - можно комбинировать со статинами в малых дозах, он ингибирует абсорбцию холестерина из кишечника в печень, а статины блокируют синтез холестерина, получается двойное ингибирование
- ИНЕДЖИ — фиксированная комбинация статинов и эзетимиба
БАБ
- действуют на всех этапах сердечно-сосудистого континуума
- эффекты
- снижают потребность миокарда в кислороде засчет снижения ЧСС, сократимости и снижения АД
- удлиняют диастолу, увеличивают коронарный кровоток
- снижая напряжения миокарда, снижают субэндокардиальное давление
- показания к БАБ
- всем, кому не противопоказаны, особенно лицам, перенесшим ОИМ (лицам, перенесшим ОИМ, БАБ доказано улучшают прогноз)
- ограничения к назначению БАБ
- с внутренней симпатической активностью (пиндолол). Такие сильно ограничены для больных с ИБС, их собираются снять с назначений при ИБС.
- гидрофильные (атенолол). Их концентрация варьирует в зависимости от ОЦК, от оъема выпитой жидкости, эффект нестабильный.
- неселективные и короткодействующие (пропранолол = обзидан). Короткодействующие не применяют для длительного лечения, кроме того неселективные вызывают бронхоспазм. В течение суток может быть синдром рикошета, если назначать большие концентрации (по 1 таблетке 3 раза в день).
- Предпочтение
- ретардные формы продленного действия
- липофильные или амфофильные
- кардиоселективные
- без ВСА
- метаболически нейтральные
- легко дозируемые
- бета-блокаторы с вазодилятирующим действием
- лучшие препараты
- метопролол
- бисопролол
- бетаксолол
- небиволол
- карведилол
- критерии эффективности при ИБС — ЧСС в покое
- ЧСС поддерживать в пределах 55-60/ минуту
- у больных с выраженной стенокардией надо стремиться к 50 /минуту при условии отсутствия неприятных ощущений (шаткая походка, головокружение) и АВ-блокады
- противопоказания для БАБ
- интервал PQ > 0,24 сек
- ЧСС > 50 в минуту
- АД систолическое < 90 мм.рт.ст.
- АВ-блокада II- III степени
- бронхиальная астма и др.ХОБЛ
ИАПФ
- целесообразно использовать:
- сочетание ИБС с гипертонией, сахарным диабетом
- перенесенный ОИМ
- сочетание ИБС с бессимптомной дисфункцией миокарда
- рамиприл
- пириндоприл
- при непереносимости ИАПФ их можно заменить одним из сартанов: кандерсартану и вальсартану
- критерии эффективности
- полное устранение стенокардии
- перевод больных в I ФК из более тяжелого при сохранении хорошего качества жизни
- увеличение переносимости физической нагрузки не менее чем на I ступень стандартного протокола
- для купирования симптомов и улучшения качества жизни
- БАБ
- антагонисты кальция
- нитраты
- ингибиторы фами-каналов
- цитопротекторы
антагонисты кальция
- классы
- фенилалкиламины
- бензодиазепины
- дигидропиридины (не влияют на основные функции сердца, на ЧСС, проводимость и сократимость). Имеют выраженное артериолодилятирующее действие, снижают постнагрузку и улучшают коронарный кровоток.
- Верапамил + БАБ - эта комбинация может дать смертельный исход
- нифедипин
- амлодипин
- фелодипин
- короткодействующие антагонисты кальция запрещены для продолжительного применения, т.к повышают смертность засчет синдрома обкрадывания: при резком расширении неизмененных артериол вызывает переток крови из слкерозированных артериол в неизмененные, тем самым усугубляя ишемию (например, коринфар)
- относительные противопоказания: тахикаритмии и ХСН
нитраты
- донаторы оксида азота
- нитраты расширяют коронарные артерии
- расширяют периферические артериолы и венулы (уменьшают преднагрузку и постнагрузку). Их называют фармакологическими жгутами.
- Нитраты не улучшают прогноз, не предупреждают инфаркт, они только улучшают качество жизни,т.е устраняют симптомы
- нитроглицерин
- изосорбид диниитрат (кардикет)
- изосорбид 5-мононитрат (аликард, фокс)
- нитраты назначают только прерывисто
- к нитратам при постоянном приеме через 3-4 недели развивается толератность
- если в течение суток поддерживать постоянную высокую концетрацию нитратов, то происходит истощение сульфгидрильных групп (которые необходимы для расслабления гладкой мускулатуры артериол, поэтому в приеме нитратов должен быть свободный период в течение суток, чтоб восстановились сульфгидрильные группы. Прием первой таблетки в 8 утра, а второй таблетки в 16 часов, тогда будет 6-8 часов для восстановления запасов сульфгидрильных групп).
- Лечение нитратами, принципы
- отказ от препаратов первого поколения
- асимметричная схема назначения
- назначение пролонгированных препаратов
- осторожно при тахикардии и артериальной гипотонии
- учет времени суток и наибольшей физической и психической активности
селективные ингибиторы фани-каналов
- ивабрадин = кораксан
- ЧСС пропорциональна уровню метаболизма
- чем больше ЧСС, тем меньше продолжительность жизни
- пейсмейкерный механизм — в клетках синусового узла нет фазы абсолютной рефрактерности, в отличие от всех кардиомиоцитов. Спонтанная активность клеток-пейсмейкеров обеспечивается фани-каналами.
- Препарат отсрочивает следующий потенциал действия (т.е интервал RR и замедляет пульс).
- Увеличивает диастолу более выраженно, чем БАБ
- т.е двойной антиишемический эффект
- можно использовать в комбинации с БАБ